COVID-19 : une équipe française confirme le risque de micro-thromboses pulmonaires

Besançon, France — Un examen par angioscanner réalisé chez des patients atteints par le COVID-19 présentant des difficultés respiratoires a révélé la présence d’une embolie pulmonaire chez 23% d’entre eux, sous forme de micro-thromboses. C’est que rapporte une étude française menée au CHU de Besançon, qui devrait amener à changer les pratiques, en privilégiant l’examen par angioscanner pulmonaire, plutôt que le scanner thoracique.

« Les atteintes vasculaires ont été sous-diagnostiquées chez ces patients et ont probablement été en cause dans des décès en réanimation. Nous sommes clairement dans un changement de paradigme: c’est un angioscanner et non pas un scanner thoracique qu’il faut réaliser de manière systématique en cas de suspicion de complications pulmonaires », a commenté auprès de Medscape édition française, le Pr Eric Delabrousse (service de radiologie, CHU de Besançon), qui a dirigé l’étude.

Les résultats de cette étude ont conduit, il y a quelques semaines, à une modification des pratiques au CHU de Besançon, où tous les patients infectés par le COVID-19 entrant en réanimation sont désormais mis sous héparine à titre préventif, mais à des doses curatives. Un angioscanner pulmonaire est effectué lorsque des complications au niveau pulmonaire sont suspectées.

Traitement préventif par héparine

Selon le radiologue, ces résultats et les changements consécutifs appliqués en clinique ont rapidement éveillé l’intérêt des autres centres hospitaliers français, qui ont commencé également à administrer un traitement préventif par anticoagulant et à rechercher des thromboses localisées par angioscanner chez les patients hospitalisés pour des complications liées au coronavirus.

Les résultats de l’étude, qui viennent d’être publiés dans Radiology, devraient conduire rapidement à de nouvelles recommandations. Des experts internationaux se sont déjà prononcés en faveur d’un traitement par anticoagulant en prévention des complications thnromboemboliques chez les patients infectés par le SARS-CoV-2 (COVID-19 : des recommandations pour réduire le risque thromboembolique).

Le Pr Delabrousse et ses collègues ont commencé à envisager une exploration par angiographie après avoir constaté que l’état du parenchyme pulmonaire révélé par scanner thoracique n’était pas toujours corrélé à la gravité des symptômes observés. « Certains patients sont décédés, alors que des atteintes apparaissaient à l’imagerie sur moins de la moitié du champ pulmonaire », explique le spécialiste.

L’embolie pulmonaire étant suspectée d’être en cause dans la forte hypoxie observée chez ces patients, ils ont décidé de mener une étude pour évaluer son incidence. Sur les 280 patients infectés par le Covid-19 hospitalisés entre le 15 mars et le 4 avril 2020au CHU de Besançon, près de la moitié (n=129) ont eu un examen par scanner thoracique en raison de complications pulmonaires.

Facteur majeur de gravité

Après avoir exclus certains de ces patients, en raison notamment de contre-indications à l’injection du produit de contraste, les chercheurs ont également effectué un angioscanner. Au total, 100 patients ont été inclus. Ils étaient âgés en moyenne de 66 ans et représentés en grande majorité par des hommes  (70% de la cohorte). Dans près de 40% des cas, ils présentaient une maladie cardiovasculaire.

Les résultats de l’examen ont révélé une embolie pulmonaire aiguë chez 23% d’entre eux. « Dans les cas les plus graves, l’incidence de l’embolie pulmonaire dépasse les 50% », précise le Pr Delabrousse. Les patients avec une embolie étaient plus fréquemment en unité de soins intensifs (74% contre 29% des patients sans embolie) ou sous assistance respiratoire (65% contre 25%).

« L’étude montre une corrélation entre la présence d’une embolie pulmonaire et l’aggravation de l’état des patients infectés par le Covid-19. L’embolie pulmonaire apparait comme un facteur de gravité qu’il faut, par conséquent, rechercher chez les patients infectés au moindre signe de complication pulmonaire. »

En cas de thrombose avérée, un traitement par anticoagulant est à administrer en suivant les recommandations habituelles. Pour prévenir le risque de thrombose, il a également été décidé de mettre tous les patients admis en réanimation sous héparine à des doses curatives, avant même l’apparition d’éventuelles difficultés respiratoires.

Formes inhabituelles d’embolie pulmonaire

Même s’il encore trop tôt pour confirmer les bénéfices de cette nouvelle approche, le Pr Delabrousse a évoqué des résultats encourageants. Il reste toutefois à vérifier si le traitement standard par anticoagulant est efficace avec ces formes inhabituelles d’embolie pulmonaire, caractérisées par des micro-thromboses disséminées. (Lire Et si les micro-thromboses jouaient aussi un rôle clé dans les complications du Covid-19?)

« On ne retrouve pas chez ces patients les gros caillots provenant d’une thrombose veineuse des membres inférieurs. L’imagerie révèle des embolies inhabituelles, liées à de petites obstructions veineuses diffuses, localisées à un niveau périphérique, qui évoquent un environnement très inflammatoire », précise le radiologue.

Il souligne d’ailleurs que les examens par écho-doppler veineux des membres inférieurs menés chez des patients atteints du COVID-19 admis en réanimation n’ont pas révélé un taux de phlébite plus élevé que la normale. « Il y a une clairement une discordance entre ce taux de phlébite et le taux thrombose au niveau pulmonaire ».

De même, « il n’a pas été observé de signes de souffrance au niveau cardiaque chez nos patients présentant une embolie pulmonaire », ce qui confirme un profil peu habituel. « Les petites thromboses très périphériques n’ont pas de répercussion sur le cœur, mais se révèlent très hypoxémiantes ».

Ces observations corroborent l’implication directe ou indirecte de l’infection dans l’apparition d’une dysfonction de l’endothélium vasculaire, suggérée par une équipe suisse et de plus en plus évoquée pour expliquer la formation de micro-thromboses pouvant conduire au décès. Le développement d’une réponse inflammatoire excessive serait notamment en cause.
 

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Citer cet article: COVID-19 : une équipe française confirme le risque de micro-thromboses pulmonaires - Medscape - 1er mai 2020.