HTA et COVID-19 : le point sur les données actuelles avec le Pr Atul Pathak

Pr Atul Pathak, Dr Sylvain Le Jeune

Auteurs et déclarations

2 mai 2020

COLLABORATION EDITORIALE

Medscape &

Le Pr Atul Pathak et le Dr Sylvain Le Jeune expliquent comment l’hypertension artérielle peut être un marqueur de populations à risque dans le Covid-19 et font le point sur le rôle du système rénine-angiotensine. Ils rappellent également les signes à surveiller chez les patients hypertendus durant l’épidémie.

TRANSCRIPTION

Sylvain Le Jeune — Bonjour et bienvenue à cette mise au point dédiée à la prise en charge des patients hypertendus dans le cadre de la pandémie de Covid-19. Je suis le Dr Le Jeune, responsable de l’Unité de médecine interne à l’hôpital Avicenne et président du Club des jeunes hypertensiologues. C’est dans le cadre d’un partenariat avec Medcape que cette discussion se déroule.

Cette pandémie de coronavirus nous pose beaucoup de questions, en particulier sur le risque spécifique des patients souffrant d’hypertension artérielle (HTA), mais aussi sur le rôle bénéfique, ou délétère — on ne le sait pas encore — des inhibiteurs de l’enzyme de conversion et des sartans. Il nous a semblé important de faire une mise au point de la litterature sur ce sujet, et nous avons la chance de pouvoir en discuter avec le Pr Atul Pathak, qui est le chef de service de cardiologie au centre hospitalier Princesse-Grace à Monaco, et vice-président de la Société Française d’Hypertension Artérielle.

Rentrons dans le vif du sujet : on a entendu beaucoup de choses assez discordantes sur la fréquence ou le risque un peu particulier des patients hypertendus vis-à-vis du coronavirus. Qu'en est-il ?

HTA : marqueur de populations de patients à risque dans le COVID-19

Atul Pathak — Effectivement, dans la littérature, l’histoire commence par l’analyse épidémiologique des caractéristiques des patients qui sont infectés ou qui ont une histoire naturelle suite à l’infection péjorative. Les hypertendus paient un lourd tribut à cette maladie, puisque selon les séries — on a une vision quasi mondiale depuis les premières publications chinoises jusqu’aux séries plus récentes nord-américaines avec la cohorte de New York —  il y a une constante permanente : 40 % à 60 % des patients infectés par le coronavirus sont hypertendus. Et cette prévalence de l’hypertension persiste pour les malades qui ont une évolution péjorative, c’est-à-dire que l’on retrouve aux soins intensifs. Etre hypertendu est également un facteur de risque d’événements de mortalité, puisque le pronostic de cette maladie est aussi grévé par ce tribut que l’on paie à la mortalité. Donc oui — à la question « quel est le rôle de l’hypertension ? », effectivement, l’HTA est un marqueur qui identifie les sujets les plus à risque, non seulement d’être infectés, mais aussi d’avoir une histoire pathologique lorsqu’ils sont surinfectés par le coronavirus.

Sylvain Le Jeune — On a l’impression que les patients hypertendus semblent avoir, aussi, plus d’atteintes... que le fait qu’ils soient hypertendus aggrave le spectre des complications cardiovasculaires. Peux-tu nous en dire plus ?

Atul Pathak — Effectivement. Ce qui ressort de la littérature, c’est que toutes les complications cardiovasculaires (CV) peuvent se voir suite à une infection au coronavirus, de la myocardite à la péricardite, en passant par la décompensation cardiaque, le syndrome coronaire aigu, les arythmies ; mais peut-être que le plus frappant, c’est que ces hypertendus paient ce tribut CV à la maladie, car derrière l’hypertension se cache quelque chose de plus complexe : les hypertendus ont fréquemment des comorbidités ― 30 % sont diabétiques, environ 20% ont des troubles métaboliques, de l'insuffisance rénale, la plupart d’entre eux ont fait ou feront des accidents cardiovasculaires (AVC). On sait que l’hypertension est une situation qui aggrave l’immunité cellulaire — celle-là même qui est mise en jeu pour se défendre contre le coronavirus. On sait aussi que les hypertendus font davantage de pneumopathies. Donc l’HTA, ce n’est peut-être pas un facteur de risque, mais peut-être un marqueur de population de patients qui, directement ou indirectement, à cause de l’HTA, sont plus à risque de faire des complications CV.

Sylvain Le Jeune — Donc l’hypertension est un peu comme un intégrateur de tous ces facteurs de risque.

Quelle est l'implication du système rénine-angiotensine ?

Sylvain Le Jeune — On a aussi entendu beaucoup de choses sur le système rénine-angiotensine, et notamment les traitements qui ciblent ce système. Ces médicaments sont-ils dangereux, ou au contraire, bénéfiques ? Pourrais-tu faire une synthèse de cette abondante littérature [1,2] ?

Atul Pathak — Oui, l’inquiétude de la communauté a été nourrie par l’identification d’un système qui est celui de l’enzyme de conversion de type 2 (ACE2), qui est une enzyme de conversion qui ressemble à celle que l’on bloque avec des IEC (enzyme de conversion 1). Mais à la différence de cette enzyme, elle est transmembranaire, et seule ou en association avec une autre protéine, elle permet l’entrée du virus à l’intérieur de la cellule. On a commencé à imaginer que le système rénine-angiotensine-aldostérone pouvait être impliqué dans la virulence de ce coronavirus, puisque l'ACE2 transmembranaire était la porte d’entrée de ce virus.

La deuxième chose est que l’expression d’ACE2 peut être modulée dans certaines situations. Et cette modulation s’explique par quelque chose de très simple, qu’on a l’habitude de rencontrer en physiopathologie cardiovasculaire : pour chacun des systèmes impliqués dans la physiopathologie CV, il y a un peu le yin et le yang — le système sympathique, le système parasympathique, les systèmes vasoconstricteurs et des systèmes vasodilatateurs. L'ACE2, ou la voie ACE2, s’oppose point par point à la voie traditionnelle que l’on bloque avec les médicaments qu’on utilise. Autrement dit, l’angiotensine 2, lorsqu’elle se fixe sur le récepteur AT1, entraîne un grand nombre de méfaits que l’on connaît tous — vasoconstriction, fibrose, hypertrophie. Et l’ACE2 transforme ce même médiateur, qui est l’angiotensine 2, en un autre médiateur, l’angiotensine 1–7, mais aussi l’angiotensine 1–9 qui, en se fixant sur des récepteurs différents, que sont les Mas récepteurs, entraîne des effets protecteurs.

Donc il y a en permanence une balance entre la voie ACE et le récepteur AT1, et la voie ACE2. La problématique vient du fait que quand on donne des traitements qui modulent l’activité du système rénine-angiotensine-aldostérone, de facto, cela pourrait moduler la voie ACE2.

Je prends l’exemple des sartans : quand on donne des sartans, on empêche l’angiotensine 2 de se fixer sur le récepteur AT1. Que devient cette angiotensine 2 en excès ? Et bien elle ne demande qu’une chose, qu’à être transformée par le récepteur ACE2 dans un peptide qui est protecteur. Et en fait, ces peptides protecteurs qui se fixent sur le récepteur ACE2 ont des effets protecteurs à la fois sur le système cardiovasculaire et sur le système respiratoire. Donc le message, au départ, qui était très simple — tout ce qui augmente l’expression d’ACE2 pourrait faire entrer le virus — est un message qui aujourd’hui, à l’aune des dernières publications, a été complètement bouleversé.

Ce qu’on doit retenir, pour le praticien, c’est que d’une part ACE2 est certainement la porte d’entrée du virus — à ne pas en douter —, mais cette voie d’entrée est beaucoup plus complexe qu’on ne l’imagine.

  • D’abord, elle existe sous trois formes : il y a l’ACE2 soluble, l’ACE2 transmembranaire et même l’ACE2 qui est relié au récepteur AT1 sous la forme d’un hétérodimère.

  • Deuxièmement, ce ACE2 n’est pas exprimé de façon statique, mais de façon dynamique. Par exemple : quand le virus rentre à l’intérieur d’une cellule, celle-ci, pour se protéger, diminue l’expression d’ACE2, diminue la présence de cette porte au niveau de la membrane. Et c’est pour cela, parce qu’il y a des choses plus complexes qu’une vision simpliste, qu’aujourd’hui les sociétés savantes — comme les sociétés européennes de cardiologie ou d’hypertension, les sociétés nord-américaines de cardiologie, ou même l’AHA, ont toutes émis le même statement : à ce jour, chez un patient hypertendu, il n’y a pas lieu d’arrêter un traitement par IEC au par ARA2, car le bénéfice que l’on pourrait imaginer de cette vision simpliste sur la voie ACE2 n’est pas là, et au contraire, il y a un risque — arrêter un traitement par ACE ou ARA2 chez un hypertendu simple ou complexe aggrave son pronostic cardiovasculaire. Donc il y a, bien sûr, une histoire derrière ce système rénine-angiotensine-aldostérone, mais elle ne nécessite pas de modifier la prise en charge de ces patients hypertendus.

Sylvain Le Jeune — D’accord, c’est très clair, et beaucoup plus compliqué que ce qui nous était dit initialement. En pratique, on a compris : on ne modifie pas les traitements. Pour l’instant il n’y a aucune donnée qui nous permet d’affirmer de modifier les traitements inhibiteurs du système rénine-angiotensine.

Les signes à surveiller chez les hypertendus

Sylvain Le Jeune — À l’aune du confinement, y-a-t’il d’autres points qui peuvent aider nos confrères à prendre en charge les patients hypertendus ? D’autres recommandations ?

Atul Pathak — Je crois qu’il y a 3 messages importants, pratiques, qu’il faut avoir à l’esprit :

  1. D’abord, on l’a compris, ces hypertendus peuvent s’infecter ou avoir une évolution péjorative. Pour le cardiologue, ce qui doit peut-être déclencher son inquiétude, c’est l’élévation isolée de la troponine chez son patient hypertendu, parce que c’est un biomarqueur qui semble très fortement associé à ce qu’on appelle la "lésion cardiaque aiguë induite par le coronavirus" qui, elle-même, génère parfois des complications CV gravissimes. Donc un hypertendu symptomatique ou asymptomatique qui a une élévation de troponine est un hypertendu à risque.

  2. Deuxièmement, autour de l’hypertension, si toutes les complications CV peuvent se voir, il y a peut-être quelque chose qui doit attirer notre attention : ce sont les complications vasculaires – artérielles, avec tous ces tableaux d’angiospasmes, d’augmentation de la perméabilité capillaire, de nécrose digitale périphérique, qui traduisent peut-être quelque chose du ressort de la vascularite inflammatoire, et puis sur le plan veineux, augmentation du risque de maladie thrombo-embolique, que ce soit périphérique, ou même une augmentation des cas d’embolie pulmonaire.

  3. Et troisièmement, le bon sens — nos hypertendus ont le droit de faire d’autres complications et ce n’est pas parce qu’il y a la peur du Covid-19 qu’il faut rester chez soi : un déséquilibre tensionnel, une symptomatologie douloureuse thoracique qui peut être, par exemple, une dissection aortique chez un hypertendu, une interruption de traitement pour un hypertendu sévère qui est pris en charge de façon chronique, tout ça, ce sont des signes d’alerte qui doivent encourager les praticiens à ne pas méconnaître, que durant cette période où les gens ont peur d’aller à l’hôpital, parfois la prise en charge de l’hypertension artérielle peut en souffrir. Donc vigilance sur la prise en charge de nos patients.

Sylvain Le Jeune — Merci beaucoup d’avoir accepté cette invitation et de nous avoir expliqué toutes les données de la science, aujourd’hui, pour nos patients hypertendus. Donc des messages simples : les hypertendus sont, certes, à risque augmenté, il faut donc faire particulièrement attention chez nos patients. On n’arrête pas les inhibiteurs du système rénine, il n’y a pas de données qui nous permettent de l’affirmer. Par contre, ce sont des patients à risque CV élevé, il faut bien les suivre et faire attention à leurs différents facteurs de risque. Et puis attention aux atteintes spécifiques du coronavirus, notamment l’élévation de troponine et les atteintes thrombo-emboliques artérielles et veineuses. Merci !

 

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