La revue de presse du Dr Constance Thibault

Carcinomes urothéliaux : deux études marquantes

La biblio de juillet en oncologie

Dr Constance Thibault

Auteurs et déclarations

20 juillet 2020

LA SÉLECTION DU MOIS DE JUILLET

Le Dr Constance Thibault passe en revue la littérature sur les cancers uro-néphrologiques. Ce mois-ci, focus sur les carcinomes urothéliaux, avec deux études :  POUT, qui concerne les tumeurs de la voie excrétrice supérieure et l’intérêt d’un traitement en périopératoire ― « un essai qui changera probablement les pratiques » ― et IMvigor130, qui s’intéresse à la place de l’immunothérapie en 1ère ligne de traitement métastatique.

TRANSCRIPTION

Traitement périopératoire dans les tumeurs de la voie excrétrice supérieure

Les tumeurs de la voie excrétrice supérieure ne représentent que 5 % à 10 % des carcinomes urothéliaux, le reste étant essentiellement des cancers de la vessie. C’est la raison pour laquelle, du fait de leur rareté, elles sont assez souvent exclues des études qui évaluent la place des traitements périopératoires dans les carcinomes urothéliaux. Les études rétrospectives suggéraient qu’il y avait potentiellement un intérêt à réaliser de la chimiothérapie en périopératoire de la chirurgie qui, pour ce type de tumeur, est une néphro-urétérectomie.

Mais pour la première fois, une étude de phase 3, POUT (NCT01993979)[1] , a été conduite dans les tumeurs de la voie excrétrice supérieure. Elle avait pour objectif de comparer la prise en charge standard — à savoir une chirurgie seule — ou l’administration, après une chirurgie, d’une chimiothérapie adjuvante par des sels de platine + la gemcitabine. Les patients pouvaient recevoir soit du cisplatine, si la clairance était supérieure à 50 mL/min, soit du carboplatine. Le critère de jugement principal de l’étude était la survie sans récidive et elle avait pour objectif d’inclure un peu plus de 350 patients.

Ces résultats devraient changer les pratiques et inscrire la chimiothérapie adjuvante après néphro-urétérectomie dans les tumeurs de la voie excrétrice supérieure infiltrantes

Résultats : L’étude a été arrêtée après l’inclusion de 261 patients, compte tenu des résultats à l’analyse intermédiaire nettement en faveur de la chimiothérapie. Le hazard ratio était à 0,45 avec une survie sans progression à trois ans de 71 % dans le bras chimiothérapie versus 43 % dans le bras surveillance. Donc une différence très nette avec un profil de tolérance assez bien connu, sans mauvaises surprises. Et les deux tiers des malades ont pu recevoir leurs quatre cycles de chimiothérapie. Donc ces résultats devraient changer les pratiques et inscrire la chimiothérapie adjuvante après néphro-urétérectomie dans les tumeurs de la voie excrétrice supérieure infiltrantes. Donc à partir du stade pT2.

L’atézolizumab en 1ère ligne dans le carcinomes urothéliaux métastatiques?

La deuxième étude est  IMvigor130 (NCT02807636) [2]. Elle évaluait la place de l’atézolizumab, un anti-PD-L1, dans les premières lignes métastatiques des carcinomes urothéliaux. Cette étude avait un design avec trois bras :

  1. standard : chimiothérapie à base de cisplatine ou carboplatine + gemcitabine ; le choix du sel de platine était laissé libre à l’investigateur,

  2. atézolizumab seul en monothérapie,

  3. association de la même chimiothérapie avec l’atézolizumab.

Sur le plan statistique, elle avait deux critères de jugement principaux : un pour comparer la chimiothérapie + atézolizumab versus chimiothérapie seule — à ce moment-là, le critère de jugement principal était composite : survie globale et survie sans progression —, et pour comparer le bras atézolizumab en monothérapie versus chimiothérapie — cette fois-ci, le critère de jugement principal était la survie globale. L’étude a inclus un peu plus de 1200 patients, c’est donc une très grosse étude, et la première de phase 3 qui évalue la place de l’immunothérapie en première ligne (il y en a plusieurs qui sont actuellement en cours dont on attend les résultats).

Résultats : Les résultats sont mitigés, voire même un peu décevants, étant donné que si on compare le bras chimiothérapie seule versus chimiothérapie + atézolizumab, seule la survie sans progression est statistiquement plus longue dans le bras chimiothérapie + atézolizumab avec un gain, en médiane, de deux mois, ce qui est relativement modeste. Par contre, pas de différence en termes de survie globale. Pour la comparaison du bras atézolizumab versus chimiothérapie seule, il n’y avait pas de différence statistiquement significative en survie globale, avec même un taux de réponse objective sous chimiothérapie qui était deux fois plus important que sous immunothérapie.

La chimiothérapie seule reste le standard de traitement

En conclusion, ces résultats ne devraient pas bouleverser nos pratiques, la chimiothérapie seule reste le standard de traitement chez ces patients. On verra si l’actualisation de ces données, avec un peu plus de recul, permettra de montrer des différences un peu plus importantes en survie globale.

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