POINT DE VUE

Covid-19 : une pneumonie hypoxémiante pas comme les autres

Aude Lecrubier

Auteurs et déclarations

16 avril 2020

France — Il devient de plus en plus clair que certains patients Covid-19 graves ne souffrent pas de syndromes de détresse respiratoire aigüe (SDRA) classiques. De quoi souffent-ils vraiment ? Faut-il éviter d’intuber précocement certains patients ? Quels sont les mécanismes hypoxiques en jeu ? Nous avons posé ces questions au Pr Julien Poissy (Pôle de médecine intensive/réanimation, Hôpital R Salengro, CHRU Lille).

Medscape édition française : Des réanimateurs italiens et allemands ont publié une lettre dans laquelle ils avancent que les pneumopathies Covid sont plus proches dans leur présentation clinique des oedèmes pulmonaires liés à l’altitude que des SDRA . Qu’en pensez-vous ?

Pr Julien Poissy

Pr Julien Poissy : Cette analogie me semble un peu excessive. L’œdème pulmonaire lié à l’altitude est très particulier. Il est lié à une réponse inflammatoire secondaire à l’hypoxie due à l’altitude, ce qui déclenche des dommages endothéliaux et épithéliaux alvéolaires, à l’origine d’un œdème pulmonaire interstitiel mais aussi alvéolaire par alvéolite exsudative. Il s’agit donc d’un œdème lésionnel, aggravé par une vasoconstriction hypoxique.

Or, les malades atteints de Covid-19 que l’on voit ne présentent pas ce tableau. Ils ont un infiltrat lymphocytaire interstitiel et non pas d’œdème lésionnel, en tout cas en phase précoce, ce qui fait la spécificité de cette infection.

Ce qui est perturbant, c’est qu’on peut effectivement observer un certain contraste entre le niveau d’hypoxie des patients Covid-19 et l’absence de signe clinique  classique de détresse respiratoire, tels que la fréquence respiratoire élevée ou le tirage. Pour le dire autrement,  les malades que nous voyons ne sont pas tous en SDRA à compliance respiratoire altérée.

 
les malades que nous voyons ne sont pas tous en SDRA à compliance respiratoire altérée
 

Medscape : Face à ces tableaux cliniques atypiques, faut-il remettre en question les recommandations d’intubation précoce des patients Covid qui arrivent en réanimation ?

Pr J. Poissy : Au départ, il a été recommandé par les sociétés savantes d’intuber précocement les malades atteints des formes sévères de Covid-19. Aujourd’hui, ces recommandations sont remises en cause. L’intubation précoce ne semble effectivement pas être la solution pour un certain nombre de patients, notamment ceux à compliance préservée. Ces derniers peuvent bénéficier de techniques d’oxygénothérapies sans intubation qui permettent de limiter les dégâts induits par la ventilation mécanique. Certains malades intubés sont probablement aggravés par la ventilation mécanique, via des lésions pulmonaires générées par des pressions intra-thoraciques qui peuvent être délétères (barotraumatismes). Toutefois, il faut pondérer le message. On ne peut pas passer radicalement de « il faut intuber les malades » à « il ne faut plus les intuber ». Beaucoup, de choses sont dites, qui vont d’un extrême à l’autre. C’est souvent le cas lorsqu’il s’agit de pathologies émergentes. Mais il faut prendre un pas de recul, et rester prudents, tous les patients n’étant pas identiques. L’enjeu est donc de savoir quelle technique bénéficie à qui, et ce, en tenant compte du phénotype clinique du patient, lequel va dépendre de là où il en est dans son histoire clinique.

 
L’intubation précoce ne semble effectivement pas être la solution pour un certain nombre de patients, notamment ceux à compliance préservée
 

Medscape : Pourquoi l'oxygénothérapie nasale à haut débit (optiflow) et la pression positive continue (CPAP) n’ont-elles pas été recommandées initialement ?

J. Poissy : Il y a eu une certaine prudence au départ concernant les techniques telles que l’optiflow et la CPAP, parce qu’il y avait des interrogations autour de l’aérosolisation du virus et une crainte d’exposer de façon excessive les soignants. Mais, à titre personnel, j’avais estimé qu’on pouvait utiliser l’optiflow à partir du moment où on avait un équipement de protection adéquat, dans le cadre d’un risque contrôlé et acceptable (masque FFP2, charlotte, lunettes, et surblouse). Ce d’autant qu’en début d’épidémie un certain nombre de patients n’étaient pas identifiés d’emblée comme étant Covid 19+, ce que l’on ne sait qu’après l’accueil du patient et le bilan initial. J’ai donc utilisé ces techniques, de même que d’autres collègues cliniciens.

Medscape : Pourquoi ne faut-il pas non plus complètement abandonner l’intubation ?

J. Poissy : On sait que dans certains pathologies très hypoxémiantes, le fait de recourir à l’optiflow et de tolérer des montées importantes de fractions inspirées en oxygène aboutissent parfois à des intubations tardives qui sont délétères pour les malades.

C’est très bien de dire qu’il ne faut pas écarter l’optiflow ou la CPAP et qu’il y a probablement des malades qui en bénéficient. Mais, il ne faut pas tomber dans l’excès inverse et mettre tout le monde sous optiflow sans intuber parce on aura aussi des catastrophes avec des intubations tardives sur des niveaux d’oxygéno-dépendance importante.

Medscape : Quels sont les différents phénotypes de patients ? Comment savoir qui intuber ou pas ?

J. Poissy : Tous les malades ne sont pas identiques ou chaque malade est différent. Il faut continuer à faire appel à son bon sens clinique.

 
Il faut continuer à faire appel à son bon sens clinique.
 

Mais, schématiquement, il y a d’un côté des patients qui ont une pneumonie interstitielle hypoxémiante à compliance respiratoire préservée. Ceux-là ne doivent probablement pas d’être ventilés de façon invasive ou s’ils le sont, ils n’ont pas besoin d’être ventilés en ventilation dite « protectrice », et notamment d’avoir des niveaux de pressions expiratoire positives élevées, qui semblent plutôt être délétères chez eux.

Toutefois, comme je le disais, il faut rester prudent sur le fait qu’il ne faut pas non plus prendre le risque de les intuber trop tard quand ils deviennent très oxygéno-dépendants.

D’un autre côté, il y a des malades à compliance respiratoire altérée soit parce qu’ils sont obèses, soit parce qu’ils présentent des altérations alvéolaires aboutissant à des condensations pulmonaires. Ces malades-là sont plutôt des patients qui pourraient répondre à des stratégies de ventilation telles qu’on le fait dans le SDRA. Quand il y a des signes de détresse respiratoire aigüe, qui apparaissent tardivement, il ne faut pas hésiter à intuber.

Medscape : Comment choisir entre l’optiflow et la CPAP ?

J. Poissy : On ne sait pas encore très bien quelle est la meilleure méthode entre les deux.

Medscape : Que pensez-vous de l’hypothèse selon laquelle l’hypoxie observée chez les patients Covid-19 pourrait être liée au fait que le virus s’attaquerait à l’hémoglobine et altérerait le transport de l’oxygène ?

J. Poissy : Il y a des données expérimentales et préliminaires qui semblent montrer que peut-être le virus pourrait interagir avec l’hème de l’hémoglobine entraînant une altération du transport de l’oxygène. Toutefois, jusqu’à présent, les publications ont indiqué qu’il y avait peu de virémie dans cette maladie. Dès lors, on peut se demander, certes un peu simplement, comment on pourrait avoir autant d’altération du transport de l’oxygène avec si peu de virus dans le sang.

D’après ce que l’on sait, il semble plutôt que l’hypoxie soit expliquée par un problème de vaso-réactivité. Ce phénomène n’est pas spécifique au Covid-19 mais il semble que ces anomalies soient particulièrement marquées dans cette infection.

 
D’après ce que l’on sait, il semble plutôt que l’hypoxie soit expliquée par un problème de vaso-réactivité
 

Normalement, lorsqu’un site de l’organisme est hypoxique, les vaisseaux se contractent, c’est la vasoconstriction hypoxique. Or, a priori, dans le Covid-19, cette vasoconstriction ne se fait pas bien, probablement du fait de l’inflammation importante et d’altération endothéliale. En raison de cette perte de vaso-réactivité, les vaisseaux restent dilatés dans les zones pulmonaires qui sont hypoxiques. Les zones non ventilées (sans oxygène) continuent à être perfusées. Il s’agit de ce que l’on appelle l’effet shunt qui favorise des hypoxies très importantes. Pour faire très simple, on rentre dans un cercle vicieux de désaturation progressive où du sang désaturé veineux ressort du capillaire pulmonaire en étant toujours désaturé ce qui fait que le sang artériel est non-resaturé en oxygène, ce sang re-circule et ainsi de suite.

Le Pr Poissy n’a pas de liens d’intérêt en rapport avec le sujet.

Retrouvez les dernières informations sur le COVID-19 dans le  Centre de ressource Medscape dédié au coronavirus

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