Données préliminaires sur le remdesivir : que peut-on en tirer ?

Zosia Chustecka

Auteurs et déclarations

15 avril 2020

Foster City (CA), Etats-Unis— De nouvelles données sur le remdesivir (Gilead), un antiviral expérimental initialement utilisé pour traiter la maladie à virus Ebola, suggèrent une amélioration clinique chez 36 des 53 patients (68%) hospitalisés pour un COVID-19 sévère, selon une étude publiée en ligne le 10 avril dans le New England Journal of Medicine [1] .

Mais les experts sont sceptiques quant à l’interprétation de ces données qui proviennent d'une utilisation compassionnelle sur un groupe hétérogène de patients, sans randomisation ni groupe témoin.

« Il est impossible de savoir quel aurait été le pronostic de ces patients s’ils n’avaient pas reçu le remdesivir », a commenté le Pr Stephen Griffin, professeur agrégé du CHU de Leeds, Royaume-Uni, qui n’a pas participé à l'étude.

« Comme le soulignent les auteurs, un essai clinique randomisé est nécessaire pour déterminer la véritable efficacité de ce médicament », a ajouté le Pr Griffin dans des commentaires au Science Media Center de Londres. De tels essais sont en cours.

« Les données de cet essai sont presque ininterprétables », a déclaré pour sa part le Pr Stephen Evans, professeur de pharmacoépidémiologie (London School of Hygiene & Tropical Medicine).

Le Pr Evans souligne que les auteurs ont décrit de multiples biais qui limitent l'interprétation des résultats, y compris la petite taille de l'échantillon, le suivi relativement court, des données manquantes, aucun suivi sur huit patients et l'absence d'un groupe témoin randomisé.

En parallèle, le Dr Josh Farkas, auteur du blog PulmCrit (professeur adjoint en pneumologie et soins intensifs, Université du Vermont, Etats-Unis) détaille ses critiques dans un article intitulé « Onze raisons pour lesquelles le papier du NEJM sur le remdesivir ne révèle rien. » Au-delà des problèmes énumérés par les auteurs, il en mentionne plusieurs autres, notamment la sélection des patients. « Des milliers de patients atteints de Covid-19 ont souhaité recevoir le remdesivir », écrit-il. « Parmi ces patients, 61 ont fini par recevoir le médicament. Pourquoi ces patients-là ont-ils reçu le médicament parmi les dizaines de patients qui en ont fait la demande ? »

De plus, il n'y a pas de données de suivi pour 8 des 61 patients qui ont reçu une dose initiale du médicament. L'analyse publiée ne porte donc que sur 53 patients, poursuit le Dr Farkas.

Les données de cet essai sont presque ininterprétables  Pr Stephen Evans

« Qu'est-il arrivé à ces patients ? Sont-ils morts d’anaphylaxie ? Est-ce qu'ils se sont rétablis, sont-ils sortis de l’étude contre avis médical pour aller faire la fête ? On ne le sait pas mais je crains que ces patients ne s'en soient pas si bien sortis », ironise le Dr Farkas.

Le Dr Farkas, comme Evans et Griffin, conclut que les données sont globalement inutilisables. « Jusqu'à ce qu'un [essai contrôlé randomisé] soit réalisé, une utilisation compassionnelle du remdesivir n'est probablement pas justifiée », écrit-il.

Les données du programme d'utilisation compassionnelle

Les données de l'article du NEJM proviennent d'un programme d'utilisation compassionnelle mis en place par Gilead. La société indique avoir fourni un accès en urgence au remdesivir à plusieurs centaines de patients aux États-Unis, en Europe et au Japon.

Les auteurs, sous la houlette du Dr Jonathan Grein (Cedars – Sinai Medical Center, Los Angeles, Etats-Unis) rapportent que 61 patients ont reçu du remdesivir dans le cadre de ce programme.

Les auteurs, dont plusieurs sont des employés de Gilead, indiquent que les données de 8 patients n'ont pas pu être analysées (7 sans données de post-traitement et une erreur de dosage).

Sur les 53 patients dont les données ont été incluses, 22 se trouvaient aux États-Unis, 22 en Europe ou au Canada et 9 au Japon.

Il s'agissait de patients hospitalisés avec un Covid-19 confirmé et avec une saturation en oxygène maximum de 94% avec ou sans apport en oxygène.

Les patients ont reçu un traitement de 10 jours de remdesivir, consistant en 200 mg administrés par voie intraveineuse le jour 1, suivis de 100 mg par jour pendant les 9 jours de traitement restants.

Au départ, 30 patients (57%) recevaient une ventilation mécanique et 4 (8%) étaient sous oxygénation par membrane extracorporelle (ECMO).

Au cours d'un suivi médian de 18 jours, 36 patients (68%) ont vu leur besoin en oxygénothérapie diminuer, 17 (57%) des 30 patients sous ventilation mécanique ont été extubés.

Au total, 25 patients (47%) ont pu sortir de l’hôpital et 7 patients (13%) sont décédés ; la mortalité était de 18% (6 sur 34) chez les patients bénéficiant d'une ventilation invasive et de 5% (1 sur 19) chez ceux ne bénéficiant pas d'une ventilation invasive.

Bien que les auteurs reconnaissent les limites des données qu'ils ont collectées, ils notent néanmoins que « des comparaisons avec des cohortes de la littérature, dans lesquelles les soins classiques semblent être les mêmes que dans notre cohorte, suggèrent que le remdesivir peut avoir un bénéfice clinique chez les patients souffrant de Covid-19. »

« Actuellement, il n'existe aucun traitement pour le Covid-19. Nous ne pouvons pas tirer de conclusions définitives de ces données, mais les observations de ce groupe de patients hospitalisés qui ont reçu du remdesivir sont porteuses d’espoir », a déclaré le Dr Grein dans un communiqué de presse Cedars – Sinai. « Nous attendons avec impatience les résultats des essais cliniques contrôlés pour potentiellement valider ces résultats. »

Les experts ne sont cependant pas convaincus

Reste que la communauté scientifique et médicale ne semble pas convaincue. « Le médicament était utilisé chez des patients gravement malades, mais rapporter des résultats sur 61 patients alors que plusieurs centaines ont reçu le médicament indique clairement que toute conclusion concernant l'efficacité et l'innocuité de ce traitement doit être envisagée avec beaucoup de prudence », a déclaré le Pr Evans. « Des données suggèrent une certaine efficacité, mais nous ne savons tout simplement pas ce qui serait arrivé à ces patients s'ils n'avaient pas reçu le médicament. »

« Je dirais qu'il est impossible de discerner s'il y a un effet de traitement ou non », a déclaré le Dr Duncan Richards, pharmacologue clinicien et professeur de thérapeutique clinique (Université d'Oxford, Royaume-Uni). « En raison notamment de la population mixte de patients, allant de ceux qui ont besoin d'oxygène à faible dose, qui sont plus susceptibles de survivre de toute façon, à des cas beaucoup plus graves ... [qui] ont des résultats beaucoup plus mitigés. »

Il est important de ne pas transiger sur la qualité de la recherche Dr Duncan Richards

« Il y a de grands essais contrôlés randomisés internationaux en cours avec le remdesivir - nous avons vraiment besoin de connaitre ces données », a-t-il déclaré au Science Media Center. « Des traitements sûrs et efficaces pour lutter contre le Covid-19 sont indispensables et devraient être accessibles dès que possible, mais il est important de ne pas transiger sur la qualité de la recherche. »

 

Plusieurs co-auteurs sont des employés de Gilead, la société qui commercialise le remdesivir. Les Drs Griffin, Evans et Farkas n'ont pas rapporté de liens d’intérêt en rapport avec le sujet. Le Dr Richards est consultant pour GlaxoSmithKline dans le domaine de la sécurité des médicaments. GSK ne fabrique aucun des produits mentionnés.

 

 

Cet article a été publié sur medscape.com. Traduit en français par Aude Lecrubier.

 

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