TWILIGHT-DM : l’arrêt précoce de l’aspirine est aussi bénéfique chez les diabétiques

Patrice Wendling

Auteurs et déclarations

7 avril 2020

Washington, Etats-Unis —Avec les résultats de l’essai TWILIGHT-DM, l 'aspirine perd encore un peu terrain en prévention secondaire.

Après une angioplastie coronaire, opter à trois mois pour une monothérapie par ticagrélor se montre également supérieure chez les patients diabétiques en prévention secondaire du risque cardiovasculaire, par rapport au maintien de la bithérapie habituelle ticagrélor+aspirine, selon une analyse de sous-groupe de l’essai TWILIGHT.

Cette stratégie antiplaquettaire qui prévoit de retirer l’aspirine combinée à l’inhibiteur de P2Y12 ticagrélor à distance d’une angioplastie avec stent est associée, à un an, à une diminution significative des saignements et des événements ischémiques chez ces patients à haut risque cardiovasculaire.

Les résultats ont été présentés lors d’une session onlinedu congrès l’ACC 2020 et publiés simultanément dans le JACC [1,2]. Ils viennent confirmer ceux des études TWILIGHT , GLOBAL LEADERS et TICO , ce qui pourrait amener à modifier les recommandations en faveur de la monothérapie antiplaquettaire par ticagrélor en prévention secondaire dans cette indication.

Approche préventive inverse

« Nous avons désormais beaucoup de données (…) qui montrent qu’il n’y a pas de mauvais signal [avec la monothérapie] et qu’il est même possible de réduire les saignements. Je souhaite désormais que ce soit transposé dans les recommandations américaines et européennes », a souligné le Dr Dominick Angiolillo, (University of Florida College of Medicine, Jacksonville, Etats-Unis), auteur principal de l’étude, lors de sa présentation par vidéoconférence.

Alors que la tendance en prévention secondaire après revascularisation coronaire est plutôt d’évaluer l’efficacité d’un médicament en l’ajoutant au traitement habituel par aspirine, l’essai TWILIGHT, comme d’autres études similaires, propose l’approche inverse, en retirant l’aspirine d’un traitement afin de vérifier si elle apporte vraiment un plus ou si, au contraire, elle ne fait qu’augmenter le risque hémorragique.

L’essai TWILIGHT, dont les résultats ont été présentés fin 2019, a inclus plus de 7 000 patients traités par angioplastie coronaire avec stent et recevant la bithérapie antiplaquettaire ticagrécolor/aspirine. Trois mois après l’opération, ils ont été randomisés en double aveugle pour poursuivre le traitement préventif en associant le ticagrélor avec l’aspirine ou avec un placebo.

Les patients inclus devaient être à haut risque de saignements ou de complications ischémiques. Beaucoup d’entre eux ont notamment été traités pour des lésions pluritronculaires ou de bifurcation. Pour les deux tiers, la revascularisation par angioplastie a été effectuée pour traiter un infarctus du myocarde en phase aiguë. Et, 37% des patients étaient diabétiques.

Risque hémorragique réduit de 45% à un an

Le critère principal d’évaluation était le taux de saignements classés BARC 2, 3 ou 5 à un an. Pour rappel, le critère BARC de niveau 2 correspond à un saignement extériorisé induisant un traitement chirurgical, une hospitalisation ou une évaluation médicale. Le niveau 3 correspond à une hémorragie impliquant une chute de l’hémoglobine ≥3 g/dL, une transfusion ou une hémostase chirurgicale. Au niveau 5, le pronostic vital est engagé.

A un an, des hémorragies BARC 2,3 ou 5 sont apparues chez 4% des patients sous ticagrélor seul, contre 7,1% dans le groupe prenant la bithérapie ticagrélor/aspirine, soit une diminution du risque hémorragique de 44% en faveur de la monothérapie (HR=0,56, IC à 95%, [0,45-0,68]). Dans l’essai original, le taux d’hémorragies sévères (BARC 3 ou 5) est respectivement de 1% et 2%.

Concernant le critère d’évaluation portant sur les complications ischémiques, il s’agissait d’un critère composite associant infarctus du myocarde (IDM), AVC et décès toutes causes. Il a été observé chez 3,9% des patients à un an, dans les deux groupes.

Dans ce nouvel essai, baptisé TWILIGHT-DM, le Dr Angiolillo et son équipe ont repris les données concernant les 2 620 patients diabétiques de l’essai TWILIGHT. Ils étaient âgés en moyenne de 65 ans et près de 70% étaient particulièrement à risque de complications puisqu’ils ont eu une revascularisation élargie à plusieurs lésions.

Un bénéfice clinique net favorable

Les résultats apparaissent similaires à ceux de TWILIGHT. Le taux d’hémorragies BARC 2, 3 ou 5 était de 4,5% à un an chez les diabétiques sous ticagrélor seul, contre 6,7% avec la bithérapie, soit une réduction du risque hémorragique de 45% avec la monothérapie. Le taux de saignements BARC 3 ou 5 était respectivement de 1,1% et 1,3%.

A l’inverse de l’essai principal, il apparait une différence concernant les événements CV puisque le critère composite (IDM, AVC ou décès toutes causes) apparait plus faible à un an sous monothérapie, avec un taux à 4,6%, contre 5,9% dans le groupe sous ticagrélor/aspirine. Néanmoins, la différence n’est pas significative.

Des différences sont apparues en faveur du ticagrécolor seul pour plusieurs événements cardiovasculaires, mais elles n’étaient pas statistiquement significatives. C’est le cas pour la mortalité cardiovasculaire (1,2% sous monothérapie vs 1,5% sous bithérapie), l’IDM (3,1% vs 4,1%) ou la thrombose de stent (0,5% vs 0,7%).

En revanche, en considérant à la fois le risque hémorragique et le risque CV,  le bénéfice clinique net apparait très favorable avec la monothérapie. Le taux d’événements indésirables (hémorragie majeure BRAC 3 ou 5, IDM, AVC ou décès toutes causes) est de 5,4% à un an chez les patients prenant le ticagrécolor, contre 8,7% dans le groupe bithérapie. Ce résultat signifie qu’il faut traiter 30 patients diabétiques par ticagrélor après revascularisation coronaire pour prévenir l’un de ces événements.

Retirer l’aspirine plus tôt?

Les résultats apparaissent similaires entre les patients coronariens stables et ceux traités pour un syndrome aiguë. De même, il n’est pas apparu de différences entre les patients diabétiques, qu’ils soient traités ou non par insuline. Des comparaisons sur le niveau de glucose ou d’hémoglobine glyquée (HbA1C) n’ont pas pu être menées.

Au cours de son intervention, le Dr Angiolillo a rappelé que ces résultats ne peuvent pas s’appliquer aux autres inhibiteurs de P2Y12, comme le clopidogrel, dont l’efficacité est variable selon le profil des patients. Chez les patients diabétiques, la réponse au clopidogrel est d’ailleurs altérée, a-t-il rappelé.

Il reste à savoir quel est le meilleur moment pour retirer l’aspirine. La durée minimale de trois mois avec la bithérapie a été fixée en accord avec les autorités, mais « une durée plus courte est tout à fait envisageable », a souligné le Dr Angiolillo, au cours d’une conférence de presse en ligne.

Interrogé sur les éventuelles réticences de chirurgiens à opérer un patient sous monothérapie, le cardiologue a rappelé que ces réticences sont habituelles avec les antiplaquettaires et qu’un antidote spécifique au ticagrélor est actuellement en développement.

 

Cet article a été publié initialement sur l’édition internationale de Medscape sous l’intitulé : « TWILIGHT Benefits of Dropping Aspirin Hold Up in Diabetes ». Traduit et adapté par Vincent Richeux.

L'essai TWILIGHT a été financé par AstraZeneca AG. Le Dr Dominick Angiolillo a reçu des financements de Amgen, Aralez, Bayer, Biosensors, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Chiesi, Daiichi Sankyo, Eli Lilly, Janssen, Merck et Sanofi.

 

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