TAILOR-PCI: tester la résistance génétique au clopidogrel est-il cliniquement pertinent ?

Sue Hugues

Auteurs et déclarations

3 avril 2020

Washington, Etats-Unis — Le plus grand essai réalisé à ce jour sur l'utilité de tester la résistance génétique au clopidogrel pour guider le traitement antiplaquettaire des patients bénéficiant d’une angioplastie a manqué de peu son critère d'évaluation principal : la réduction de 50% des événements cardiovasculaires (CV) à 1 an.

Cependant, l'essai TAILOR-PCI a montré une réduction de 34% des événements CV à 1 an, ainsi qu'une réduction statistiquement significative de 40% du nombre total d'événements par patient recevant un traitement génétiquement guidé (CYP2C19) par rapport aux patients qui ont reçu un traitement standard.

De plus, une analyse post hoc a révélé une réduction significative de 79% du taux d'événements indésirables au cours des 3 premiers mois de traitement chez les patients qui ont reçu une thérapie génétiquement guidée par rapport à ceux qui n'en ont pas reçu.

L'étude a été présentée le 28 mars lors de la session scientifique «virtuelle» du congrès de l’American College of Cardiology 2020 (ACC2020) [1].

 
Nos résultats suggèrent que le plus grand bénéfice de la thérapie génétiquement guidée peut se produire pendant cette période à haut risque des trois premiers mois. Dr Naveen L. Pereira
 

« Bien que ces résultats n'atteignent pas l’effet que nous avions prévu, ils fournissent néanmoins un signal en faveur du bénéfice de la thérapie génétiquement guidée, avec environ un tiers d'effets indésirables de moins chez les patients qui ont reçu un traitement génétiquement guidé par rapport à ceux qui n’en ont pas reçu», a conclu le Dr Naveen L. Pereira, professeur de médecine à la Mayo Clinic à Rochester, Minnesota, et co-investigateur principal de l'étude.

Pour le Dr Pereira, l'analyse post hoc des 3 premiers mois de traitement est particulièrement intéressante. « Cette période qui suit immédiatement l’angioplastie est celle où les patients sont les plus à risque d'événements indésirables. Nous savons maintenant que le traitement médicamenteux antiplaquettaire est essentiel au cours des 3 premiers mois après. Nos résultats suggèrent que le plus grand bénéfice de la thérapie génétiquement guidée peut se produire pendant cette période à haut risque des trois premiers mois », a-t-il expliqué.

Il a cependant ajouté : « parce que ce n'était pas une analyse pré-planifiée, nous ne pouvons pas en tirer de conclusions fermes, mais cela mérite une étude plus approfondie. »

Interrogé lors d'une conférence de presse virtuelle de l'ACC sur la façon dont ces résultats pourraient influencer la pratique clinique, Le Dr Pereira a déclaré qu'il espérait que cela changerait la pratique en faveur du génotypage.

« Nous avons mis la barre très haut avec la réduction de 50% du nombre d'événements, mais nous avons constaté une réduction de 34%. Je pense que la probabilité que les résultats soient fiables est très élevée », a-t-il déclaré. « J'espère que les gens y prêteront attention. Je ne suis pas sûr de ce qui sera décidé en termes de recommandations, mais je crois que si les médecins ont la possibilité d’obtenir des informations génétiques sur le clopidogrel, le fait de ne pas modifier la thérapie chez un patient qui a une perte de fonction du gène va devenir très compliqué. "

 
Je trouverais fort dommageable que les gens se focalisent sur le fait que le critère d'évaluation principal a été manqué d'un centième de pourcent. Dr Patrick O'Gara
 

Invitée à commenter l'essai, le Dr Roxana Mehran, Mount Sinai Hospital, New York a indiqué qu'elle pensait que les résultats étaient suffisamment pertinents cliniquement pour justifier l'utilisation du génotypage.

Le Dr Patrick O'Gara, Brigham and Women's Hospital, Boston, qui a également commenté ces résultats, a décrit TAILOR-PCI comme une « étude formidable ».

Il souligne que ces résultats s’ajoutent « à ceux de l'étude présentée l'an dernier qui a montré que le traitement génétiquement guidé pour le clopidogrel n'était pas inférieur au ticagrelor / prasugrel chez les patients STEMI [infarctus du myocarde avec élévation du segment non ST] ».

« Je trouverais fort dommageable que les gens se focalisent sur le fait que le critère d'évaluation principal a été manqué d'un centième de pourcent » , a ajouté O'Gara.

L’essai TAILOR-PCI

L'essai TAILOR-PCI a recruté 5302 patients de 40 centres aux États-Unis, au Canada, au Mexique et en Corée du Sud qui avaient subi une angioplastie avec endoprothèse.

Ils ont été randomisés pour recevoir un traitement conventionnel (clopidogrel 75 mg par jour) ou à une thérapie guidée par le génotype (ticagrelor 90 mg deux fois par jour si mutation résistante au clopidogrel ou clopidogrel 75 mg par jour pour les non porteurs-non résistants).

Dans le groupe des tests génétiques, 35% des patients avaient le gène variant de perte de fonction du clopidogrel et se sont donc vu prescrire du ticagrelor, tandis que ceux sans la variante de perte de fonction ont reçu du clopidogrel.

Après 1 an, le critère d'évaluation principal, un composite de décès cardiovasculaire, d'infarctus du myocarde, d'accident vasculaire cérébral, de thrombose de stent définitive ou probable et d'ischémie récurrente sévère, est survenu chez 35 patients (4%) du groupe ayant reçu un traitement génétiquement guidé, contre 54 (5,9%) dans le groupe traité conventionnellement (rapport de risque ajusté [HR], 0,66; intervalle de confiance à 95% [IC], 0,43 - 1,02; P = 0,56).

Une analyse prédéfinie des événements totaux (plutôt qu'une simple analyse du premier événement par patient) a montré une réduction de 40% dans le groupe génotypé (HR, 0,60; IC à 95%, 0,41 - 0,89; P = 0,011).

« Les événements indésirables multiples représentent un fardeau plus lourd pour le patient, il est donc encourageant d’observer une réduction significative des événements cumulatifs avec la thérapie génétiquement guidée », a déclaré le Dr Pereira.

Il n'y avait pas de différence en termes de saignements majeurs ou mineurs (TIMI) entre les deux groupes : 1,9% dans le groupe génétiquement guidé vs 1,6% dans le groupe de traitement conventionnel.

Les résultats ne différaient pas entre les différents sous-groupes de l'essai, y compris selon l'origine ethnique. Bien que les patients asiatiques aient une occurrence plus élevée de résistance au clopidogrel, les réductions du risque d'événement étaient similaires chez les patients asiatiques et caucasiens dans l'étude.

Un manque de puissance statistique ?

Le Dr Pereira a souligné que lorsque l'essai TAILOR-PCI a été conçu en 2012, environ 10% à 12% des patients ayant reçu un stent pouvaient avoir un événement indésirable majeur, mais qu’au cours de l'essai, la plus grande utilisation des stents enrobés et d'autres traitements a considérablement réduit le taux d'événements indésirables attendus ce qui a rendu plus difficile l’atteinte de l’objectif d'une réduction de 50% des événements indésirables avec le nombre de patients recrutés.

Pour la suite, les chercheurs envisagent une analyse coût-efficacité de la thérapie génétiquement guidée sur la base de ces données. En parallèle, ils continuent de suivre les patients pour observer les résultats à plus long terme.

L'étude TAILOR-PCI a été financée par la Mayo Clinic en collaboration avec le National Heart, Lung, and Blood Institute. Spartan Bioscience Inc a fourni les tests génétiques utilisés. Le Dr Pereira n’a rapporté lien d’intérêt pertinent.

Cet article a été publié initialement sur l’édition internationale de Medscape sous l’intitulé : « TAILOR-PCI: Clopidogrel Genotyping Trial Narrowly Misses Endpoint». Traduit et adapté par Aude Lecrubier.

 

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