L’orientation du diagnostic clinique repose idéalement sur l’analyse sémiologique de la lésion pigmentée, à l’aide de la règle ABCDE (Asymétrie, Bordure, Couleur, Diamètre, Évolution). Néanmoins certaines formes cliniques ne répondent pas strictement aux critères de la règle ABCDE et rendent le diagnostic plus difficile.
Règle ABCDE :
Asymétrie : une lésion susceptible d’être un mélanome est de forme asymétrique
Bordure : une lésion susceptible d’être un mélanome a des bords irréguliers, encochés, polycycliques.
Couleur : une lésion susceptible d’être un mélanome est de couleur hétérogène, c’est-à-dire associant plusieurs couleurs (brun clair ou foncé, rouge, bleuté, noir…)
Diamètre : une lésion susceptible d’être un mélanome a généralement une taille supérieure à 6 mm
Evolution : une lésion susceptible d’être un mélanome change d’aspect, de taille, de couleur, d’épaisseur.
L’examen clinique doit être complet avec une inspection et la palpation de la totalité du revêtement cutané et des muqueuses accessibles, à la recherche d’une extension locorégionale, d’un deuxième mélanome, d’un nævus atypique, de nodules sous-cutanés. La palpation de toutes les aires ganglionnaires doit être systématique.
| Stades |
Critères |
| Stade 0 |
Tumeur in situ |
| Stade IA |
Tumeur < 1mm d’épaisseur, sans ulcération et mitoses < 1/mm2 (pT1a), N0, M0 |
| Stade IB |
Tumeur < 1mm d’épaisseur, avec ulcération et/ou mitoses > 1/mm2 (pT1b), N0, M0 |
| Stade IIA |
Tumeur > 1mm et < 2mm d’épaisseur, avec ulcération (pT2b), N0, M0 |
| Stade IIB |
Tumeur > 2mm et < 4mm d’épaisseur, avec ulcération (pT3b), N0, M0 |
| Stade IIC |
Tumeur > 4mm d’épaisseur, avec ulcération (pT4b), N0, M0 |
| Stade IIIA |
Tumeur sans ulcération (pT1a-4a), métastases microscopiques dans 1, 2, 3 ganglions lymphatiques régionaux (N1a, 2a), M0 |
| Stade IIIB |
Tumeur sans ulcération (pT1a-4a), métastases microscopiques dans 1, 2, 3 ganglions lymphatiques régionaux ou métastases « en transit » (N1b, 2b, 2c), M0 |
| Stade IIIC |
Tumeur avec ulcération (pT1b-4b), métastases microscopiques dans 1, 2, 3 ganglions lymphatiques régionaux (N1b, 2b), M0 |
| Stade IV |
Métastases à distance (tous pT, tous N, M1) |
La HAS propose un rythme de la surveillance en fonction du stade :
stade I : examen clinique complet tous les 6 mois pendant 5 ans, puis tous les ans au-delà.
stades II et III : examen clinique complet tous les 3 mois pendant 5 ans, puis une fois par an au-delà.
stades IV qui relèvent d’une prise en charge adaptée spécialisée.
La HAS propose aussi des imageries en fonction du stade :
stade I : aucun examen d’imagerie complémentaire n’est à réaliser en dehors de signes d’appel.
stades IIA et IIB : le bilan est optionnel. Il est fait sur avis spécialisé et repose sur une échographie locorégionale de la zone de drainage tous les 3 à 6 mois pendant les 5 premières années. Aucun autre examen d’imagerie n’est recommandé en dehors de signes d’appel ou pour les patients recevant un traitement adjuvant.
stades IIC et III : le bilan est optionnel. Il est fait sur avis spécialisé et repose sur une échographie locorégionale de la zone de drainage tous les 3 à 6 mois pendant les 5 premières années. Une TDM abdomino-pelvienne, cérébrale et thoracique et parfois une TEP-FDG peuvent être pratiquées pour la recherche de métastases à distance. Leur fréquence est à adapter au cas par cas. Éventuellement une IRM cérébrale peut être prescrite.
Enfin, chez les patients asymptomatiques, une surveillance biologique n’est pas justifiée (en dehors des essais cliniques et des traitements en cours).
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Citer cet article: Quiz express : le mélanome - Medscape - 30 mars 2020.
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