POINT DE VUE

ACC 2020 : les études à ne pas manquer, selon le Pr G. Steg

Pr Ph Gabriel Steg

Auteurs et déclarations

27 mars 2020

Le blog du Pr Gabriel Steg – Cardiologue

TRANSCRIPTION

Gabriel Steg — Bonjour. Aujourd’hui, je voudrais vous parler des résultats qui devraient être présentés à l’ ACC . Alors vous allez me dire que c’est un peu étrange parce que l’ACC a été annulé et puis, en ces temps de confinement liés à l’épidémie du coronavirus, tout le monde a, un peu, la tête à autre chose. Néanmoins, le congrès de l’ACC aura bien lieu sous forme d’une vidéoconférence. Des grandes études dont certaines sont probablement importantes seront présentées — et nous savons déjà lesquelles — et une fois l’épidémie de coronavirus passée il faudra tenir compte de ces résultats. Et puis peut-être que certains d’entre vous auront, à l’occasion du confinement, un peu plus de temps pour réfléchir, travailler, lire la littérature scientifique et, peut-être, regarder ce blog.

Alors, qu’est-ce qui sera présenté à l’ACC ?

J’ai sélectionné sept ou huit études qui me paraissent les plus importantes.

La première, c’est VICTORIA. Il s ‘agit d’une étude dans l’insuffisance cardiaque qui s’intéresse à un nouveau médicament qui s’appelle le vériciguat. Le vériciguat, est un médicament qui a déjà été testé dans l’hypertension artérielle pulmonaire, qui est un agoniste stimulateur de la guanylate cyclase soluble. Il a été testé dans VICTORIA en double aveugle contre placebo chez des patients insuffisants cardiaques chroniques avec une fraction d’éjection abaissée et on sait déjà que le résultat principal est atteint. On n’a pas les détails, mais, donc, c’est une étude techniquement positive — si tant est qu’on puisse qualifier une étude randomisée de positive ou négative — et il sera, évidemment, important de voir quel est le bénéfice, quel est le risque de la population et quels sont les effets secondaires de ce médicament.

Une deuxième grande étude, est VOYAGER . Elle s’intéresse à une stratégie similaire à celle testée dans COMPASS : une bithérapie aspirine et faible dose de rivaroxaban comparée à l’aspirine seule chez des patients qui ont de l’artérite des membres inférieurs et qui viennent d’avoir une revascularisation artérielle périphérique. Là encore, grand essai randomisé double aveugle contre placebo — plus de 6000 patients. Les résultats sont importants et attendus.

Troisième étude : TAILOR-PCI , une étude sur la bithérapie antiplaquettaire après angioplastie coronaire qui s’intéresse à une stratégie guidée par le génotypage chez les patients qui reçoivent du clopidogrel — un sujet qui a déjà beaucoup été étudié, notamment par l’étude ARCTIC , en France, mais jusqu’ici avec des résultats qui n’ont pas montré le bénéfice clair d’une stratégie guidée par le génotype pour la plupart, en tout cas, des essais.

Quatrièmement, une étude de randomisation mendélienne menée par un des grands spécialistes mondiaux de la question — Brian Ference — qui s’intéresse à l’effet combiné de la pression artérielle systolique, du cholestérol LDL et d’un score polygénique de risque, autrement dit l’ensemble du risque génétique d’un individu, qui peut être mesuré simplement et, maintenant, pour un coût minime, en une fois, grâce aux puces qui sont désormais disponibles. Ce qui est intéressant dans cette étude, c’est qu’au lieu de s’intéresser à essayer de prédire avec ces éléments le risque à cinq ans ou dix ans, elle s’intéresse à prédire le risque sur l’ensemble de la vie puisque, par définition, la génétique prédit l’ensemble de la vie et, donc, ce sera intéressant et certainement important de regarder ces résultats.

Une autre étude est CIAO ISCHEMIA qui, comme son nom l’indique, s’intègre dans le cadre de l’essai randomisé ISCHEMIA, dont on a déjà beaucoup parlé. CIAO ISCHEMIA s’intéresse au sous-groupe de patients qui ont un test d’ischémie positif, mais pas de lésions coronaires critiques sur un coroscanner, en tout cas pas de lésions supérieures à 50 %. C’est un groupe de patients appelés INOCA , ischémie avec artère coronaire normale, sur lequel on débat beaucoup – il y a toute une littérature très riche qui parle de ces patients, je devrais dire ces patientes, car ce sont majoritairement des femmes, et dont on dit que le pronostic est, peut-être, très mauvais ou peut-être pas si mauvais – il y a, là-dessus, débat. Mon opinion personnelle, c’est que probablement leur pronostic n’est pas si mauvais. Et, en tout cas, on sait assez peu de choses sur cette population, on sait assez peu de choses sur l’évolution de l’ischémie myocardique, sur l’évolution des symptômes angineux et sur le pronostic, et cette étude prospective intégrée dans le cadre d’un grand essai multicentrique international devrait apporter des renseignements précieux.

TICO est un essai mené en Asie qui regarde l’interruption de l’aspirine après angioplastie coronaire avec maintien d’une monothérapie par ticagrélor à partir de trois mois post-angioplastie chez les patients avec syndrome coronaire aigu, comparé à une stratégie conventionnelle de bithérapie aspirine/ticagrélor. Ça ressemble beaucoup à l’essai TWILIGHT , par exemple, mais c’est un essai de plus petite taille, en ouvert. Il sera intéressant de regarder si l’essai confirme ou pas les résultats de TWILIGHT et des études similaires déjà publiées.

Et puis, enfin, on aura des résultats complémentaires de deux essais déjà publiés. Le premier, est COMPASS diabète , s’intéressant au sous-groupe des diabétiques dans COMPASS et le deuxième est REDUCE IT EPA, qui est l’analyse des taux d’acides gras et eicosapentaénoïque, donc un des oméga-3 classiques, des taux circulants et des taux dans les globules rouges d’EPA chez les patients participant à l’essai randomisé double aveugle REDUCE-IT sur l’icosapent éthyl, un oméga-3 pur — l’EPA pur — à forte dose, contre placebo. Vous savez que l’essai a montré un très grand bénéfice chez les patients sous statines hypertriglycéridémiques. Le mécanisme de ce bénéfice est encore débattu et il sera intéressant de regarder la corrélation entre le bénéfice clinique et le taux d’EPA mesuré dans cette étude.

Voilà. Ça devait être un congrès de l’ACC très riche – ce sera un congrès virtuel, et j’espère que, déjà, fin mars nous serons un peu sortis de la préoccupation du coronavirus et pourrons nous intéresser à ces résultats. En tout cas, j’espère que certains d’entre vous pourront s’y intéresser avant, pendant et après cette épidémie.

Bon courage à tous dans cette période très particulière et à bientôt.

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