POINT DE VUE

COVID-19 : au CHU d'Angers, les soignants mobilisent leurs forces

Véronique Duqueroy

Auteurs et déclarations

22 mars 2020

Dr Dominique Savary

Alors que les régions Grand Est et Île-de-France sont touchées de plein fouet par l’épidémie de Covid-19, les centres hospitaliers de province font face à un flux croissant de patients. Comment, avec des moyens humains souvent limités, se préparent-ils à l’arrivée de la « grande vague » annoncée pour début avril ? Le point sur la situation dans les Pays de la Loire, avec le Dr Dominique Savary, médecin urgentiste réanimateur au CHU d’Angers, et collaborateur de longue date de Medscape (le blog du Dr Savary).

 

Medscape : Combien de patients Covid-19 recevez-vous actuellement dans votre service d’urgence ?

Dr Savary : Aujourd’hui, 80% des patients que nous accueillons aux urgences sont des cas suspects de Covid-19 ; en moyenne 5% d’entre eux s’avèrent positifs. Globalement nous recevons moins de patients que d’habitude (120 versus 165 par jour avant l’épidémie). On observe le même phénomène dans toute la région, les gens semblent suivre les consignes de ne pas se présenter aux urgences sauf en cas de nécessité absolue. En revanche, la charge de travail est beaucoup plus importante puisqu’il nous faut appliquer les mesures de protection des personnels soignants, mais aussi de nettoyage des locaux où sont passés les malades.  

Ces mesures de protection vous semblent-elles suffisantes pour assurer votre sécurité et celle de vos collègues?

Nous possédons déjà une formation AFGSU spécialisée en médecine de catastrophe, dispensée par les centres de formation des SAMU, et notamment sur l’habillage et le déshabillage en cas de pathologies infectieuses. Mais dès janvier, quand nous avons vu ce qui arrivait, nous avons décidé de nous y remettre, et tout le monde a repris des séances de formation. Et le gouvernement a fourni des outils de e-learning pour le personnel. Nous nous sommes donc préparés.

Comment prenez-vous en charge les patients non-COVID dans ce contexte épidémique?

Les urgences sont maintenant séparées en deux, avec une entrée dédiée au Covid et une autre pour les patients « classiques ». On a donc deux groupes de soignants, les uns habillés de la tête aux pieds toute la journée, et les autres qui travaillent comme d’habitude. Nous continuons à préparer les locaux, à mettre des tentes à l’entrée des urgences… Nous rognons sur les services d’à côté pour avoir plus de surface.

Avez-vous fait appel à d’autres soignants (étudiants, médecins retraités…) pour parer au manque d’effectif, comme on a pu le voir dans d’autres pays?

Sur le Maine-et-Loire, on a réussi à mettre en œuvre – et je pense que c’est assez unique – des centres de consultation de médecine générale qui sont dédiés au Covid-19 (28 points sur tout le département). Donc les généralistes sont sortis de leur cabinet et pratiquent dans des cabinets dédiés dans lesquels ils peuvent appliquer les mêmes mesures de protection que nous. Avec des infectiologues, nous avons formé ces généralistes, de l’habillage au diagnostic. Comme nous sommes un centre universitaire, nous avons, en même temps, formé des étudiants. Les externes nous aident à gérer le flux de patients. Quant aux retraités ou aux médecins volontaires, ils nous aident en régulation. Notre activité au centre 15 a en effet quadruplé, donc nous avons eu très vite besoin d’aide pour décrocher les appels. Depuis la mise en place du numéro vert, les choses se sont un peu tassées, nous sommes désormais à environ 2-3 fois le flux habituel.

Avez-vous formé d’autres spécialistes aux gestes de réanimation pour aider les urgentistes… ou cela vous semble-t-il encore lointain ?

Cela ne nous semble pas du tout lointain. Dans notre service d’urgence, il y a déjà 20% de personnels soignants en moins ― ils sont en arrêt de travail préventif car ils présentent des facteurs de risque (hypertension, diabète etc.) ou sont enceintes. D’autres doivent rester chez eux pour garder leurs enfants [depuis la fermeture des écoles]. Donc on a formé surtout des généralistes.

Quel est le protocole lorsqu’un soignant est malade?

Les paucisymptomatiques continuent de travailler avec des protections. Ceux qui sont vraiment malades, mais sans détresse respiratoire, sont traités chez eux. Ceux qui ont des signes respiratoires sévères (comme actuellement deux de nos infirmières) sont hospitalisés. Pour l’instant, les Pays de la Loire est une des régions les moins touchées. Donc même si on a peu de moyens, la question [de faire travailler des médecins malades] se pose moins, contrairement à ce qui se passe dans le Grand Est où les centres de réanimation sont déjà à flux tendu…

Pour vous, qu’est-ce qui a changé depuis le passage au stade 3 de l’épidémie?

La grande différence est qu’on ne fait plus de dépistage systématique. On considère que les patients sont Covid-19 dès l’apparition de symptômes et ils sont pris en charge comme tels. On n’attend plus de faire des écouvillonnages, on n’attend plus les résultats des tests et on n’est plus obligé de les hospitaliser en quarantaine.

Que pensez-vous du dépistage systématique?

Pour être honnête, nous ne sommes pas capables de le faire actuellement. Dans notre région, les CHU de Nantes et d’Angers peuvent faire chacun 90 écouvillonnages par jour seulement. Donc nous sommes très limités. C’est sûr qu’il faudrait pouvoir tester les soignants : aujourd’hui si une infirmière est un peu malade, elle sera mise en 14aine avec un traitement. S'il était possible de la dépister, elle pourrait revenir au travail plus tôt si elle est négative. Cela se fait dans des centres parisiens, mais ici nous ne sommes pas en capacité de le faire.

Des témoignages indiquent que certains hôpitaux, débordés par l’afflux de patients, ne reçoivent plus les personnes de 75 ans et plus. Envisagez-vous cette situation ?

Pour le moment nous avons décidé de ne pas mettre de limite d’âge. D’autant plus que certaines personnes ont un âge physiologique qui est effectivement avancé, mais présentent également un bon état de santé général, alors que d’autres plus jeunes ont d’importantes comorbidités… Par exemple, ma mère a 74 ans, elle travaille tous les jours dans son cabinet, elle a la pêche et vit tout à fait normalement ! En revanche, je vois passer parfois des patients de 60 ans qui sont malheureusement obèses, avec des comorbidités majeures et qui ont un pronostic très sombre. Ce sont de vrais questions éthiques. Nous avons créé un comité de crise avec les réanimateurs et nous travaillons avec notre comité d’éthique local pour voir comment procéder. Pour l’instant on ne limite pas, on ne voit pas pourquoi on sortirait les personnes âgées de la thérapeutique. Mais on verra une fois la vague arrivée…

Quelles sont les thérapies pharmacologiques prévues pour vos patients SARS-CoV-2+?

À Angers, nous participons à un essai en cours avec l’hydroxychloroquine. Nous avions proposé cette thérapeutique dans d’autres pathologies, donc nous avions déjà un stock de ce médicament, ce qui nous permet de participer largement à cette recherche. Mais pour le moment, l’hydroxychloroquine est à l’essai, elle n’est absolument pas utilisée systématiquement chez tous les patients. Même si on a des espoirs, aujourd’hui, on n’a pas de certitude, donc il faut attendre que la phase 3 soit terminée. En fait, en terme de thérapeutique, nous nous sommes surtout préparés à ventiler les patients qui sont dans un état grave.

Aurez-vous assez de respirateurs ?

Nous avons triplé le nombre de respirateurs et nous avons fait des propositions sur les modes respiratoires les plus adaptés. Pour l’instant nous avons des masques et des blouses. Est-ce que ce sera suffisant ? Nous avons l’impression que oui, mais nous n'en savons rien…

Que pensez-vous du port du masque pour les non-soignants tel que plébiscité par les médecins asiatiques, mais déconseillé par le Gouvernement?

Dans un monde idéal, tout le monde devrait porter un masque. Mais aujourd’hui, si on le recommande, on n’aura pas assez de masques pour les soignants qui font face à des malades avec Covid-19 avéré. Il nous faut donc faire un choix. Certes, les gens peuvent se protéger plus. Mais les masques faits-maison n’ont pas la même capacité de protection que les nôtres. Il ne faudrait pas relâcher les mesures barrières comme le lavage des mains ou la distanciation parce qu’on a un masque sur le nez. C’est le risque que je vois. Surtout qu’enlever un masque n’est pas si simple, il y a un risque de contamination des mains. Le masque est certes une barrière directe mais il faut savoir le manipuler avec précaution.

Mise à part les facteurs de risques connus (HTA, obésité…), prenez-vous en compte d’autres facteurs pour évaluer les patients que vous traitez?

On sait aujourd’hui que la réponse inflammatoire revient au début de la deuxième semaine de la maladie, donc à J8, et qu’elle a probablement une action sur la coagulation. À Angers, comme ailleurs, nous avons vu des patients qui, en plus de la maladie pulmonaire, ont fait des thromboses et ont succombé à une embolie pulmonaire, en raison de ce phénomène inflammatoire. Nous avons donc rajouté, pour les patients les plus graves, ou même s’ils sont à domicile, une prophylaxie préventive anticoagulante avec des HBPM. Il faut probablement être très attentif à ce phénomène, mais il nous manque du recul pour comprendre précisément cette maladie. Les publications actuelles montrent que les données sont très variables, il est donc difficile d’être certain de quoi que ce soit ou d’établir des règles.

Malgré les recommandations de distanciation, un nombre important d’habitants des grandes villes, notamment de Paris, se sont déplacés pour s’installer en province durant le confinement. Cet afflux de population vous inquiète-t-il?

Nous ne les avons pas encore vus arriver. Nous avions modélisé le flux de patients Covid-19, et dans notre région la première vague importante est estimée arriver début avril. S’il y a eu un grand déplacement de gens, quittant Paris pour la province, nous risquons effectivement de voir la vague arriver plus tôt. Donc nous allons essayer d’être prêts avant, soit d’ici vendredi prochain.

Dans votre entourage, les gens sont-ils inquiets?

Oui, les gens sont inquiets. J’essaye de les rassurer, mais c’est difficile. Pour les professionnels comme nous, c’est différent, on sait comment se protéger. Je ne suis pas inquiet de ce côté-là car c’est mon métier. J’ai eu l’occasion d’intervenir en Guinée avec Ébola… la tension était alors bien plus importante, avec des mesures de confinement encore plus strictes.

Avec les équipes nous faisons des mises au point quotidiennes, les connaissances sur le Covid-19 évoluant très vite. Il faut rester informés, notamment sur toutes les recommandations des sociétés savantes et des nouvelles découvertes, faites en Italie et ailleurs. Il faut s’adapter et savoir modifier constamment nos pratiques.

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