Hypertension: les diurétiques trop souvent prescrits en plus des inhibiteurs calciques

Dr Jean-Pierre Usdin

Auteurs et déclarations

13 mars 2020

Toronto, Canada — Selon une étude américaine, les patients traités par inhibiteurs des canaux calciques (ICCa) pour une hypertension sont deux fois plus nombreux à se voir prescrire ensuite du furosémide, un puissant diurétique, comparativement à ceux traités par un autre antihypertenseur [1]. Et ce, probablement pour résorber, de manière inappropriée, un œdème périphérique, effet secondaire fréquent des ICCa.

« Un œdème induit sous inhibiteur calcique n’est pas la conséquence d’une surcharge hydrique », ont rappelé les auteurs de l’étude, qui soulignent que la prescription de diurétique dans cette indication, et plus particulièrement de diurétique de l’anse (dont fait partie le furosémide), est non seulement inutile, mais en plus risquée chez les patients les plus âgés.

« Traiter par des diurétiques alors que la volémie est normale peut placer les patients dans un risque de diurèse excessive pouvant favoriser les chutes, l’insuffisance rénale aiguë, l’incontinence urinaire ou encore les déséquilibres électrolytiques, dont les effets sont particulièrement néfastes dans une population âgée et fragile. »

Conséquence de la vasodilatation

Les inhibiteurs calciques font partie des médicaments indiqués en première ligne dans le traitement de l’hypertension. Aux Etats-Unis, ils sont dans la liste des dix médicaments les plus prescrits. Ils peuvent toutefois provoquer des œdèmes périphériques, dont l’incidence varie entre 2 et 25%; selon le type de molécule, la dose et la durée du traitement.

 
Un œdème induit sous inhibiteur calcique n’est pas la conséquence d’une sur-charge hydrique.
 

Ces médicaments freinent l’entrée du calcium dans les muscles responsables de la contraction des artères. Ce sont les effets de la vasodilatation consécutive à cette inhibition qui sont, en partie, responsables de la formation des œdèmes, qui surviennent en général dans les membres inférieurs, plus fréquemment avec la classe des dihydropyridines (amlodipine, nifédipine…).

Pour caractériser les pratiques de prescription après l’administration d’un ICCa, le Dr Rachel Savage (Women’s College Hospital, Toronto, Canada) et ses collègues ont mené une étude rétrospective, en s’intéressant à la prescription de furosémide, un puissant diurétique, chez des patients âgés de 66 ans ou plus traités pour une hypertension.

Pour cela, les chercheurs ont extrait d’une base de données du système de santé canadien celles de patients pris en charge entre 2011 et 2016. Ils ont constitué une cohorte de plus de 41 000 patients hypertendus mis sous inhibiteur calcique qu’ils ont comparé avec, d’un côté, 66 500 patients recevant un autre antihypertenseur et, de l’autre, 231 500 patients traités pour une pathologie autre que l’hypertension.

A un an, 3,5% de prescription de furosémide

Les individus, représentés par une légère majorité de femmes (56%), étaient âgés en moyenne de 74,5 ans. Pour être inclus dans l’étude, ils ne devaient pas être atteints d’insuffisance cardiaque ou d’insuffisance rénale. Ils devaient également être naïfs de traitement par diurétique ou anti-hypertenseur dans l’année précédente.

 
Notre étude suggère alors qu’entre 500 000 et 1,3 million de patients pour-raient avoir une prescription inutile de diurétique chaque année.
 

Les résultats montrent que 1,4% des patients mis sous inhibiteur calcique pour traiter une hypertension ont reçu du furosémide après 90 jours de suivi. Un taux deux fois plus élevé par rapport aux autres groupes. Chez les patients recevant un sartan ou un inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC), il s’élève à 0,7%, contre 0,5% dans le groupe contrôle.

Après ajustement, notamment sur les comorbidités, la proportion de patients sous inhibiteur calcique à recevoir en plus du furosemide apparait 2,4 fois plus élevée à trois mois (HR=2.40; IC à 95%, [1.84-3.13]) que dans le groupe de patients sous sartan ou IEC, et presque 4 fois plus (HR=3.89; IC à 95%, [3.11-4.87]), par rapport aux patients non traités pour une hypertension.

Bien qu’elle s’atténue avec le temps, cette différence entre les groupes persistent  à long terme. A un an, le taux de prescription de furosémide atteint 3,5% dans le groupe inhibiteur calcique, 1,8% dans le groupe sartan/IEC et 1,4% dans le groupe « hors antihypertenseur». Il n’apparait pas de différence selon le sexe ou la classe d’inhibiteur calcique administrée.

« Sensibiliser les praticiens »

En élargissant l’analyse à tous les diurétiques, l’étude montre un taux de prescription à un an de 9,5% chez les patients sous inhibiteur calcique. Bien que l’indication du traitement diurétique ne soit pas précisée, la présence d’un œdème expliquerait la prescription plus élevée chez ces patients, estiment les auteurs, qui rappellent que les cas qui aurait pu justifier ce traitement ont été exclus à l’entrée dans l’étude.

 
Des mesures sont nécessaires pour sensibiliser les praticiens sur cette cascade thérapeutique afin de réduire les prescriptions inutiles de médicaments.
 

Aux Etats-Unis, plus de 14 millions d’individus ont reçu de l’amlodipine en 2016, précisent-ils. Il s’agit de l’inhibiteur calcique le plus prescrit. C’est aussi un ICCa de la classe des dihydropyridines, qui provoquent plus facilement des œdèmes.  « Notre étude suggère alors qu’entre 500 000 et 1,3 million de patients pourraient avoir une prescription inutile de diurétique chaque année ».

« Beaucoup de patients âgés commençant à prendre un inhibiteur calcique peuvent se retrouver dans une cascade de prescription », qui représente un risque pour les plus fragiles, insistent les chercheurs. « Des mesures sont nécessaires pour sensibiliser les praticiens sur cette cascade thérapeutique afin de réduire les prescriptions inutiles de médicaments, potentiellement nocifs et coûteux ».

Dans un éditorial accompagnant la publication, les DrsTimothy Anderson (Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, Etats-Unis) et Michael Steinman (San Francisco Veterans Affairs Medical Center, San Francisco, Etats-Unis) rappellent que les inhibiteurs calciques ne sont pas les seuls anti-hypertenseurs pouvant conduire à une cascade thérapeutique [2].

Ainsi, le traitement par IEC peut provoquer une toux sèche conduisant à la prescription de sirops antitussifs, les bêtabloquants sont associés à un risque de dysfonctionnement érectile alors traité par des inhibiteurs de la phosphodiestérase (IPDE5), tandis que les effets des diurétiques peuvent amener à prescrire des antimuscariniques, énumèrent les éditorialistes.

 
Prescrire un médicament pour traiter un symptôme, même si le traitement est cliniquement inapproprié, peut contribuer à améliorer la satisfaction du patient.
 

Evaluer les effets indésirables

« Parmi les dix médicaments les plus prescrits chez les personnes âgées, six sont des anti-hypertenseurs ». Et, étant donné que les valeurs cibles de pression artérielle pour initier un traitement ont été revues à la baisse dans les dernières recommandations américaines, « leur utilisation devrait encore augmenter », soulignent les praticiens.

Ils estiment toutefois qu’il est parfois difficile pour les médecins de faire la part entre ce qui est lié à l’affection et les effets secondaires induits par un traitement. Et, alors même que le symptôme est associé au traitement, on peut même avoir tendance à rentrer dans une cascade d’examens et de thérapies pour tenter de résoudre le problème.

Par ailleurs, cette approche peut être encouragée par les patients eux-mêmes. « Prescrire un médicament pour traiter un symptôme, même si le traitement est cliniquement inapproprié, peut contribuer à améliorer la satisfaction du patient, en lui donnant l’impression que quelque chose est activement mené pour le soigner. »

Selon eux, la réduction de la part des traitements inutiles et le processus de déprescription particulièrement nécessaires chez les plus âgés, implique d’identifier ces cascades de prescription. Ce qui exige des cliniciens « qu’ils évaluent régulièrement les effets indésirables après avoir initié tout traitement. »

 

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