Prescrire la mélatonine dans les troubles psychiatriques : premières recommandations françaises

Julia Rommelfanger,  Isabelle Catala

Auteurs et déclarations

3 mars 2020

France, Allemagne, Suède-- La mélatonine est-elle en passe de devenir un traitement incontournable des pathologies psychiatriques associées à des troubles des rythmes biologiques ou des troubles du sommeil ? Il le semblerait au lire des ordonnances, notamment, des services de géronto-psychiatrie.

Mais, ces prescriptions sont-elles conformes aux données – hélas rares et de méthodologies variées – des études ?  Après revue de la littérature, la Société Française de Recherche et de Médecine du Sommeil (SFRMS) a publié ses premières recommandations d’experts sur le sujet. Elles précisent l’efficacité de la mélatonine sur les différents symptômes de plusieurs pathologies psychiatriques [1].

Quelle mélatonine en France ?

En 2011, la mélatonine a été classée comme substance dangereuse (liste 2). Depuis 2015, la mélatonine à faible dosage (1 mg) est vendue en France comme complément alimentaire sous de nombreuses formes comprimés, gélules... Une spécialité dosée à 2 mg a été commercialisée : Circadin ®. Elle est accessible sur ordonnances mais n’est pas remboursée. Circadin ® est indiquée dans l’insomnie des personnes de plus de 55 ans. Cette spécialité pharmaceutique est aussi disponible en ATU (Autorisation Temporaire d’Utilisation) chez les enfants de 6 à 18 ans à la dose de 2 à 4 mg dans certains troubles autistiques et dans des maladies neurogénétiques.

Le rameleton (agoniste de la mélatonine) n’est pas commercialisé en France et  en Europe.

Mélatonine et affections psychiatriques

En raison du lien très intense entre rythmes chronobiologiques, qualité, quantité de sommeil et maladies psychiatriques, plusieurs études ont analysé l’impact d’une prescription de mélatonine dans différentes affections psychiatriques.

Le groupe de travail de la SFRMS, passant en revue la littérature jusqu'en novembre 2017, a pu établir un consensus d'experts. Il en ressort qu’il n’est pas possible de formuler une recommandation générale sur l’utilisation de la mélatonine dans les troubles psychiatriques. Les experts ont donc formulé une recommandation en fonction de chaque situation.

  • Bipolarité

Pour la SFRMS, « le niveau de preuves n’est pas suffisant pour prescrire systématiquement de la mélatonine dans un but antidépresseur ou anti-maniaque chez tous les patients atteints de bipolarité. Néanmoins, certaines indications peuvent être retenues (avec des doses variant de 3 à 10 mg) : traitement de l’insomnie des bipolaires adultes qui présentent des signes majeurs de dépression ou un état maniaque ou prescription de ramelteon (agoniste de la mélatonine) qui pourrait diminuer le risque de rechute chez les patients bipolaires présentant des troubles du sommeil persistants. En outre, la mélatonine à libération prolongée pourrait être associée avec une baisse de la pression artérielle diastolique et une moindre prise de poids chez les patients traités pour bipolarité.

  • Syndrome dépressif

A la dose de 3 à 10 mg, la mélatonine pourrait trouver une place dans le traitement des dépressions unipolaires, sans néanmoins que l’on puisse apprécier à ce jour son effet à long terme. Mais il n’existe pas de preuve formelle de l’effet de la mélatonine dans les états mélancoliques, sauf si elle est prescrite en association avec la buspirone (utilisé à la dose de 15 mg).

  • Dépression saisonnière

La mélatonine à libération immédiate pourrait être dotée d’un effet antidépresseur chez les personnes atteintes de dépression saisonnière à condition qu’elle soit administrée 2 à 6 h avant l’heure du coucher (0,1 mg en moyenne). Une luminothérapie (traitement de référence) doit être proposée simultanément.

  • Trouble anxieux généralisé

La mélatonine à libération immédiate à la dose unique de 5 à 12 mg une à deux heures avant le geste chirurgical a prouvé son efficacité sur l’anxiété pré-chirurgicale. Cet effet pourrait être indépendant de l’effet chronobiotique et soporifique de la molécule. En revanche, il ne semble pas que la mélatonine soit efficace contre l’anxiété dans les troubles anxieux et les pathologies chroniques (opinion d’expert).

  • Les déficits de l’attention chez les adultes

La mélatonine dans sa forme à libération immédiate pourrait trouver une place dans le traitement de l’insomnie chronique (en particulier en cas d’endormissement tardif) des patients atteints de déficit d’attention. En dehors de ce cas, les experts ne recommandent pas son utilisation pour les autres symptômes du TDAH.  

Pour les experts, les données de la littérature ne permettent pas à ce jour de savoir si la mélatonine a un effet sur les symptômes ciblés des troubles anxieux et de déficit de l’attention et hyperactivité chez les adultes. 

  • La schizophrénie

La mélatonine peut être proposée dans le traitement des troubles du sommeil des schizophrènes, en particulier en cas d’endormissement tardif. Néanmoins, elle n’est pas recommandée dans le cadre du sevrage des benzodiazépines chez ces patients, ni dans la prise en charge des dyskinésies ou des syndromes métaboliques liés aux médicaments antipsychotiques.

  • Syndromes douloureux associées à des manifestations somatiques

La mélatonine à libération immédiate peut être utilisée dans le traitement des syndromes douloureux tels que la fibromyalgie ou le syndrome du colon irritable. Elle pourrait aussi trouver une place dans la prise en charge du syndrome dyspeptique et dans les douleurs chroniques de l’articulation temporo mandibulaire. Des doses élevées pourraient être nécessaires et une prescription en deux prises par jour est possible.

Synthèse des recommandations

Les indications possibles :

-Insomnies associées à des troubles de l’humeur ou une schizophrénie (Grade B)

-Dépression saisonnière/traitement adjuvant (Grade B)

-Episodes maniaques/traitement adjuvant (Grade B)

-Endormissement retardé responsable d’insomnie/traitement adjuvant (avis expert)

-Anxiété pré chirurgicale/traitement adjuvant (Grade A)

-Douleurs dans les pathologies somatiformes/traitement adjuvant (Grade B)

Pas d’indication :

-Insomnies, troubles du sommeil associés à l’anxiété et aux troubles somatoformes (données non concluantes)

-Pas d’effet sur l’humeur (données non concluantes)

-Pas d’action anxiolytique sur les troubles anxieux et les pathologies chroniques (données non concluantes)

-Pas d’action sur les symptômes d’inattention, d’hyperactivité et d’impulsivité dans les TDAH adultes (données non concluantes)

 

En termes de sécurité, les études réalisées chez ces patients atteints de troubles psychiatriques montrent qu’elle est satisfaisante. Les principaux effets secondaires rapportés par les études étaient les maux de tête, la somnolence/fatigue et les vertiges. 

Mélatonine et troubles du rythme circadien : tout dépend de l’heure et de la dose  prescrite

La mélatonine, hormone sécrétée par la glande pinéale essentiellement en période nocturne participe à la synchronisation des rythmes biologiques principalement le rythme veille/sommeil.

Effet chronobiotique dépendant de l’horaire de prescription

La prescription de mélatonine a été proposée dans un but « chronobiotique », c’est à  dire afin de modifier les rythmes biologiques (période, amplitude ou phases). Elle serait efficace sous sa forme à libération immédiate dès la dose de 0,125 mg et le dosage maximal suggéré est de moins de 1 mg.

Lorsque la mélatonine est prescrite dans l’après-midi (en début ou fin), elle permet d’avancer l’ensemble des rythmes biologiques et son effet est maximal lorsqu’elle est consommée 4 à 5 h avant le début de la sécrétion endogène de cette hormone. Cet effet est utilisé pour avancer la période d’endormissement chez les personnes qui ne trouvent le sommeil que de façon tardive dans la soirée.

Effet soporifique, dose dépendant

Utilisée à des doses de 2 à 5 mg, la mélatonine à libération immédiate ou retardée, peut être prescrite 15 à 30 minutes avant l’heure souhaitée du sommeil afin d’aider à l’endormissement. Son effet soporifique est dose-dépendant et il pourrait être associé à un effet chronobiotique.

Liens d’intérêt

Le Dr Geoffroy a des liens d’intérêt avec AstraZeneca, Lundbeck, GE Healthcare, Menarini et  Otsuka.

Le Dr Micoulaud a des liens d’intérêt avec Sanofi, UCB Pharma, Servier, Shire, Astrazeneca, Vtalaire, SOS oxygène, AVAD SAS.

Le Dr Lopez a des liens d’intérêt avec Shire, HAC Pharma, UCB Pharma et Linde Homecare.

Pr. Schroder a des liens d’intérêt avec NeurimPharmaceuticals, Servier Biocodoex, Janssen, Shire et UCB Pharma.E
 

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