VERDICT : diagnostic de haute précision du coroscanner dans l’évaluation du NSTEMI

Patrice Wendling

20 février 2020

Copenhague, Danemark – Des nouvelles données issues de l’étude VERDICT montrent que l’angiographie coronaire avec le scanner (coroscan) réalisée en urgence peut, avec précision, exclure une sténose coronaire significative au cours d’un syndrome coronaire aigu (SCA) sans sus décalage du segment ST (NSTEMI) évitant ainsi la coronarographie et l’hospitalisation [1]. Une précédente analyse avait révélé qu’un examen invasif par angiographie coronaire peut être envisagé jusqu’à 72 heures après l’admission d’un patient avec angine instable/NSTEMI à haut risque ischémique.

VERDICT (Very Early Versus Deferred Invasive Evaluation Using Computerized Tomography in Patients With Acute Coronary Syndromes) est la plus grande étude évaluant l’intérêt du coroscan chez les patients ayant un NSTEMI. Elle a été publiée dans le Journal of the American College of Cardiology du 11 février 2020.

Dépister en urgence les sténoses non significatives pour éviter la coronarographie

Les chercheurs rapportent que le coroscan permet d’évaluer une sténose coronaire non significative (<50%) avec une valeur prédictive négative (VPN) de 90,9% (95% IC 86,8% - 94,1%), sachant la VPN n’est pas influencée par les caractéristiques du patient ni son niveau de risque.

La valeur prédictive positive du coroscan est de 87,5%, la sensibilité 96,5% et la spécificité de 72,4%. Les sténoses des branches coronaires accessoires (< 2,5mm) sont responsables de la plupart des faux négatifs (2,3% des patients).

Coroscanner dans les deux heures après l’arrivée aux urgences

« Les résultats de VERDICT suggèrent, que chez les patients ayant un NSTEMI, le coroscan peut être réalisé dans les deux heures qui suivent la survenue de la douleur et qu’il permet d’identifier les patients chez qui la coronarographie sera inutile » commentent les auteurs.

Chez ces patients, cette stratégie du coroscan en urgence permet ainsi de « diminuer la durée du traitement antithrombotique, réduire les transferts et le coût de la prise en charge » explique pour The Heart.org/ Medscape Cardiology l’auteur senior Klaus Kofoed (Rigshospitalet University de Copenhague)

« Je suis sûr que les patients ayant une sténose coronaire significative découverte par le coroscan seront prioritaires pour bénéficier d’une coronarographie » ajoute -t-il.

Coroscan en première ligne au cours d’un NSTEMI ?

Les recommandations actuelles favorisent la coronarographie diagnostique en première intention chez les patients qui ont un SCA. Le coroscan est réservé aux patients ayant une douleur thoracique pour laquelle le prétest donne une probabilité intermédiaire de pathologie coronaire.

Ces recommandations ont été établies sur la base d’études précédentes, avec un nombre modeste de SCA, chez des patients à faible risque et utilisant les générations précédentes de scanners dotées de 64 barrettes. Les patients recrutés dans VERDICT étaient des patients à haut risque et la plupart ont bénéficié de nouveau scanner 320 coupes multi-détecteur, considère K. Kofoed. 

Les auteurs de VERDICT ont montré précédemment que la coronarographie diagnostique réalisée dans les 12 premières heures d’un NSTEMI n’améliorait pas le pronostic clinique à 5 ans comparée à l’angiographie dans les 48-72 heures [2].

Cette nouvelle analyse préplanifiée a inclus 1023 patients sur la cohorte des 2147 patients randomisés, [participants à VERDICT] tous avaient eu un coroscan avant la coronarographie. Ils avaient une troponine positive ou des modifications ischémiques sur l’ECG à l’inclusion, 67% avaient au moins une sténose significative à la coronarographie.

« C’est vraiment une grande avancée car la tendance actuelle est d’effectuer un coroscan aux seuls patients dont le prétest donne une probabilité faible de pathologie coronaire. Ici, chez des patients ayant une forte probabilité avant le coroscan, cet examen s’avère également très précieux » souligne le Dr Stephan Achenbach (Friedrich-Alexander-University Erlangen-Numberg) pour Theheart.org/Medscape Cardiology.

Technique qui reste l’apanage de centres hautement spécialisés

Il concède que la technologie et l’expérience ont évolué mais il évoque une autre explication qui tient au haut risque des sujets inclus. Les patients ayant un SCA sont plus à même d’accepter le coroscan que ceux qui ont une maladie coronarienne stable, ils sont plus jeunes, à avoir moins d’artères calcifiées et la maladie est moins étendue.

Cependant, si le coroscan, dans cette circonstance, permet effectivement de réaliser une évaluation rapide aux urgences (et des économies), il faut remarquer que cette étude a été effectuée au Danemark pays dont les infrastructures et la technologie sont à la pointe du progrès. Et, de surcroît, les images ont été interprétées dans un laboratoire central, tempère S. Achenbach.

« Imaginons un patient qui arrive aux urgences à 2 heures du matin, le scanner devra être réalisé immédiatement et lu par un non-expert en coroscan. C’est une situation totalement différente de celle décrite dans l’étude où le coroscan est analysé tranquillement par deux experts à un autre moment et dans un autre lieu » reprend-il.

Coroscan : utile en situation d’urgence

« C’est du domaine de la recherche, ce n’est pas la vraie vie mais nous avons là un élément très important qui indique que le coroscan peut être utile dans cette situation d’urgence » explique S. Achenbach.

Le coroscan n’a pas permis de conclure dans seulement 5,2% des cas (3,7% des patients évalués par le scanner 320 coupes).  « L’association de plusieurs facteurs nous a permis d’obtenir de bons résultats » et notamment l’usage fréquent du scanner 320 coupes, un bon contrôle du rythme cardiaque, un score calcique faible, suggère Kofoed.

Il est intéressant de préciser que la très bonne VPN a été obtenue avec une dose d’irradiation modeste (5,3mSv) plus faible que celle des études précédentes dans le contexte d’un NSTEMI (10 à 21mSv) Ainsi la dose moyenne est de 4,6mSv quand l’examen est réalisé avec le scanner 320 coupes, contre 12,2mSv avec le scanner 64 barrettes. Le volume moyen du produit de contraste était de 66ml.

Dans son éditorial dédié, S. Achenbach précise : « ce n’est pas la stratégie à privilégier chez les patients insuffisants rénaux. Mais pour ceux dont la fonction rénale est correcte et chez qui la dose de produit injectée n’est pas un obstacle, c’est une bonne option » [3].

Le possible bénéfice sur les résultats cliniques à long terme

Une étude randomisée sera nécessaire pour observer des effets positifs en termes cliniques, dit-il, mais le bénéfice sera probablement plus évident chez les patients qui n’ont pas de sténose coronaire. A l’instar de l’étude SCOT-HEART qui a montré que réaliser un scanner dans le cadre de douleurs angineuses satbles permettait de détecter un athérome coronarien, non sténosant, chez ces patients et qu’initier un traitement par statine chez ces patients explique probablement le (bon) taux d’événements à 5 ans [4].

S. Achenbach prophétise « On peut imaginer – bien que cela ne soit pas prouvé – une évolution clinique similaire : les patients arrivent au service d’urgence [un NSTEMI est diagnostiqué], un coroscan est effectué ne montrant pas de sténose coronaire significative, la coronarographie n’est donc pas nécessaire mais il y a clairement un athérome. On considère qu’il est préférable de prescrire un traitement par une statine, de façon à ce que le patient ne revienne pas deux ou trois ans plus tard avec un infarctus ».

K. Kofoed indique qu’un essai clinique est planifié mais qu’il reste à déterminer les événements à recenser, le nombre de patients souhaités. En même temps il ne faudra pas négliger les obstacles économiques, financiers qui peuvent se dresser face à l’adoption d’une telle étude et de ses résultats. Il explique sa pensée :

« A chaque fois que vous faites appel à des intervenants de différentes spécialités : cardiologues interventionnels vs cardiologues non-interventionnels, évaluation des images sur site ou dans un centre spécifique, on fait face à des barrières politiques ». K. Kofoed poursuit « Les cardiologues interventionnels vont polémiquer disant qu’il s’agit d’une perte de temps, qu’avec la coronarographie ils apprécient déjà tout, alors pourquoi cet examen ? Alors que l’hôpital local va renchérir en disant qu’il peut prendre en charge le patient lui-même, et donc préférer cette nouvelle approche »

« Peu m’importe, ce que je veux en premier lieu c’est que nous mettions en place une meilleure stratégie que celle que nous avons actuellement pour les patients qui souffrent d’un SCA » conclut K. Kofoed.

 

Cette étude a été financée sur des fonds publics danois (Danish Agency for Science, Technology and Innovation, the Danish Council for Strategic Research, The Research Council of Rigshospitalet). Kofoed a rapporté une bourse de la Danish Research Foundation pour la conduite de cette étude; et des différentes bourses (Research Council of Rigshospitalet, AP Moller og hustru Chastine McKinney Mollers Fond, the Danish Heart Foundation, and Canon Medical) en dehors de ce travail.  

 

Achenbach a déclaré n’avoir aucun lien d’intérêt.

 

 

 

Cet article a été initialement publié en anglais le 3 février 2020 sous le titre « VERDICT: High Diagnostic Accuracy for Coronary CT in NSTEACS» sur Medscape US , traduit par le Dr Jean-Pierre Usdin pour Medscape édition française.

 

 

 

 

 

 

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