BPCO : les 10 messages courts pour une meilleure prise en charge

Marine Cygler

Auteurs et déclarations

6 février 2020

Saint-Denis, France – Avec « 10 messages pour améliorer votre pratique », la Haute Autorité de santé (HAS) rassemble dans un document les dix points clefs spécifiques à la prise en charge de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) [1] : quels sont les traitements de la BPCO (sevrage tabagique, activité physique, bronchodilatateurs…) ? Quels sont les traitements inefficaces ou dangereux (corticoïdes inhalés seuls ou corticoïdes oraux au long cours) ? Quid du maniement du dispositif d'inhalation ? Une oxygénothérapie, pour qui ?  Des messages courts et simples qui forment un véritable mémo essentiel pour le médecin généraliste. Ce nouvel outil en « version courte » vient compléter la réactualisation du guide « Parcours de soins », plus long, plus détaillé et plus complet, dédié à l'organisation de la prise en charge des patients à risque ou ayant une BPCO, intégrant les dernières recommandations de bonne pratique disponibles et les travaux menés par la HAS [2] (Voir encadré en fin d’article).

La BPCO en 10 messages clés

Dans « 10 messages pour améliorer votre pratique », les autorités de santé ont sélectionné, avec l'aide de professionnels et de patients, dix « take home » messages à destination des médecins.

Repérer et poser le diagnostic

Message 1 : « Y penser devant tabac +/- toux, dyspnée, expectoration chroniques »

Maladie respiratoire chronique, la BPCO est due au tabagisme dans environ 80 % des cas. Elle évolue de façon insidieuse et ses signes cliniques sont souvent négligés. Les symptômes les plus précoces sont la toux et l’expectoration chroniques. Il existe un tel sous-diagnostic de la BPCO qu’au moins deux tiers des cas de BPCO ne seraient pas diagnostiqués.

Quelle est la conduite à tenir ? Interroger tous les patients sur leur consommation de tabac de façon systématique et renseigner leur statut vis-à-vis du tabac de façon régulière.

Devant un patient de plus de 40 ans à risque (tabagisme, profession exposée à des toxiques ou irritants, ...) et/ou symptomatique (dyspnée, toux et/ou expectoration chroniques, ...) le professionnel de santé doit penser à la BPCO.

Message 2 : « La spirométrie est nécessaire pour le diagnostic » 

Devant une suspicion de BPCO, il est recommandé de pratiquer une spirométrie avec test de réversibilité au bronchodilatateur chez un patient à l’état stable.

L'exploration fonctionnelle respiratoire met en évidence un trouble ventilatoire obstructif non complètement réversible et permet d'en préciser la sévérité.

Qui fait l'examen ? Tout professionnel formé peut le réaliser. Le médecin généraliste doit prévoir une consultation dédiée, préconise la HAS qui considère qu' « une confirmation par un pneumologue est souhaitable en cas de doute ou de discordance avec la clinique ».

Le traitement de la BPCO

Message 3 : « Le sevrage tabagique, le maintien ou le développement de l’activité physique et les vaccinations antigrippale et antipneumococcique sont indispensables pour la prise en charge de la BPCO. Les bronchodilatateurs peuvent améliorer les symptômes. »

La prise en charge doit débuter impérativement par un sevrage tabagique, seul traitement susceptible de ralentir le déclin du volume expiratoire maximal à la première seconde (VEMS). Le professionnel de santé peut rappeler les bénéfices de l’activité physique, notamment sur les dyspnées.

Les vaccinations contre la grippe et contre le pneumocoque préviennent les exacerbations. Les bronchodilatateurs soulagent la dyspnée et peuvent réduire les exacerbations chez les patients répondeurs.

Message 4 : « La réadaptation respiratoire doit être proposée à tout patient dyspnéique »

Elle concerne tout patient qui présente une dyspnée, une diminution de la tolérance à l’exercice ou des limitations d’activités et des restrictions de participation d’origine respiratoire (diminution des activités sociales, professionnelles ou personnelles). Elle permet d’améliorer la qualité de vie des malades.

Elle inclut des activités physiques (vélo d’appartement, musculation, gymnastique…) et de la kinésithérapie respiratoire. Tout patient BPCO ayant une dyspnée d’effort doit être orienté vers une structure de réadaptation respiratoire.

Message 5 : « Le maniement du dispositif d'inhalation doit être expliqué au patient puis vérifié à chaque occasion par tout professionnel de santé, par une démonstration du patient lui-même. »

Pour que les bronchodilatateurs soient délivrés efficacement, outre l'observance, le bon maniement du dispositif d'inhalation est essentiel.

La HAS précise qu'en cas de difficulté d’apprentissage, d’autres dispositifs peuvent être disponibles et, selon le besoin, un accompagnement ou des séances d’éducation thérapeutique peuvent être dédiées au maniement du dispositif d'inhalation.

Quelle place pour les corticoïdes ?

Message 6 : « Ne pas traiter les patients ayant une BPCO par des corticostéroïdes inhalés en monothérapie. »

Il n’y a pas d’indication aux corticoïdes inhalés en monothérapie, en traitement de fond ou en phase d’exacerbation. D'ailleurs, il n'y a pas d’autorisation de mise sur le marché (AMM) dans cette indication.  Les corticostéroïdes inhalés ne sont indiqués qu’en association à un bêta-2- agoniste de longue durée d’action en cas d’antécédents d’exacerbations répétées et de symptômes significatifs malgré un traitement bronchodilatateur continu et selon l’indication de l’AMM (seuil du VEMS variable).

Il faut garder à l'esprit l'existence d'un sur-risque de pneumonie en cas de corticothérapie inhalée.

Message 7 : « Ne pas traiter les patients ayant une BPCO par des corticostéroïdes oraux au long cours. »

Le traitement avec des corticoïdes oraux doit être réservé aux exacerbations sévères et prescrit sur une courte durée (5 jours en général selon les recommandations), en raison d’un rapport bénéfices/risques négatif sur le long terme : absence de bénéfice démontré et nombreux effets indésirables.

Traiter les exacerbations et les situations sévères

Message 8 : « Ne pas prescrire systématiquement un antibiotique pour une exacerbation de BPCO mais uniquement s’il y a une augmentation de la purulence et/ou du volume de l’expectoration. »

Les antibiotiques ne sont pas systématiques ! La HAS rappelle que toutes les exacerbations de BPCO ne sont pas déclenchées par une infection bactérienne. L'origine peut être virale, liée à une agression (tabagisme, pollution environnementale) ou encore à l'arrêt des traitements de fond.

Message 9 : « Ne pas renouveler systématiquement la prescription d’oxygène sans évaluer l’hypoxémie. »

Au stade d'insuffisance respiratoire chronique, une oxygénothérapie de longue durée peut être prescrite si le patient s’est arrêté de fumer. Elle ne présente un intérêt que chez les patients avec une hypoxémie sévère (< 60 mmHg).

Quelle est la conduite à tenir ? Le médecin doit mesurer la saturation pulsée de l’hémoglobine en oxygène (Sp02) grâce à un oxymètre de pouls ou saturomètre systématiquement à chaque consultation.

La démarche palliative discutée avec le patient précocément

Message 10 : « Aborder la question de la personne de confiance, des directives anticipées et des soins palliatifs suffisamment tôt dans le parcours de soins »

La démarche palliative doit être mise en œuvre précocement pour que le patient bénéficie des soins palliatifs lorsque nécessaire. Il s'agit d'anticiper la prise en charge des patients lorsqu’ils seront en fin de vie, dans le respect de la loi du 2 février 2016 (absence d’obstination déraisonnable, respect de la volonté du malade, mise en œuvre d’une sédation palliative à bon escient).

Guide « Parcours de soins » dédié à la BPCO

Sous-diagnostiquée, pris en charge trop tardivement, avec des prescriptions souvent inappropriées, la  BPCO fait partie de la dizaine de maladies prioritaires (dont l'obésité, le syndrome coronarien chronique et la maladie rénale chronique) de la stratégie gouvernementale  Ma santé 2022 , pour lesquelles les autorités de santé ont décidé de formaliser des guides de parcours de soin.En plus de ces 10 messages courts,la HAS et la Caisse nationale de l'Assurance-Maladie (CNAM) ont donc consacré le premier de ces guides à la BPCO [1]. Intitulé guide « Parcours de soins » dédié à l'organisation de la prise en charge des patients à risque ou ayant une BPCO, intégrant les dernières recommandations de bonne pratique disponibles et les travaux menés par la HAS, il décrit les points clefs du parcours (depuis la prévention de la maladie jusqu'à l'accompagnement du patient en fin de vie) et précise les mesures nécessaires d'amélioration lors d'une prise en charge pluriprofessionnelle.

 

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