Trouble bipolaire et grossesse : quelle prise en charge ?

Stéphanie Lavaud

Auteurs et déclarations

3 février 2020

Paris, France — Comment gérer les troubles bipolaires chez les femmes avant, pendant et après la grossesse ? Ce sujet a fait l’objet d’une présentation par le Pr Martin Preisig (Département de psychiatrie, Hôpital de Cery, Lausanne) lors du congrès de l’Encéphale 2020.

Aborder le sujet le plus tôt possible

« Ma première recommandation est bien sûr d’aborder le sujet, le plus tôt possible, avec toutes les femmes en âge de procréer et celles envisageant une future grossesse. Mon conseil, basé sur mon expérience, est d’inclure le partenaire dans la discussion. En effet, souvent l’inquiétude est partagée, et parfois même le partenaire est encore plus inquiet que les patientes bipolaires » conseille le Pr Martin Preisig. Parmi les questions à aborder, l’effet défavorable des neuroleptiques classiques et de la rispéridone sur la probabilité de la conception car les patientes sous neuroleptique ont une prolactine élevée, ce qui diminue la probabilité de tomber enceinte. Mais aussi l’effet des médicaments sur le fœtus, le risque pour l’enfant de développer un trouble bipolaire ou un autre trouble mental, le risque de complications durant la grossesse et l’accouchement – plus élevé chez les patientes qui souffrent d’un TB. Il est de même important de discuter des facteurs de risque modifiables (régime, tabac, alcool, drogues), dont on sait qu’ils sont plus fréquents, là aussi, chez les femmes atteintes de TB.

Continuer ou arrêter le traitement

Il faut ensuite procéder à une évaluation du bénéfice-risque de la continuation ou discontinuation du traitement, non seulement pendant la grossesse mais au moment du post-partum. Pendant la grossesse, il s’agit de peser le bénéfice en termes de diminution du risque d’épisodes thymiques qu’il y a à continuer le traitement, versus le risque de téragénicité de celui-ci, surtout au cours des 3 premiers mois. Idem en post-partum, avec cette fois-ci un risque de sevrage chez le nouveau-né et l’exposition de l’enfant au médicament durant l’allaitement

« Une excellente analyse récente de la littérature sur le risque lié à la discontinuation du traitement durant la grossesse montre un risque d’épisodes thymiques pendant la grossesse de 11,2 à 45,2% sous traitement contre 18 à 100% sans traitement [2], commente l’orateur, mais avec des chiffres qui varient tellement selon les études qu’il est difficile de se faire une idée. « Les auteurs mentionnent, par ailleurs, l’existence d’un sous-groupe de femmes avec un trouble bipolaire dont l’humeur reste stable pendant la grossesse malgré l’arrêt du traitement stabilisateur, mais sans préciser de quelles femmes il s’agit. »

Substances à risque

La FDA a listé en 2015 les différentes substances utilisées dans le trouble bipolaire en fonction des risques liés à la continuation du traitement pendant la grossesse, le lithium arrive en tête pour ses effets sur le cœur [3].

Une place injustifiée, selon le Pr Preisig, qui s’appuie sur un article du New England Journal of Medicine datant de 2017 qui a colligé 1 325 563 grossesses dont 663 avec exposition au lithium et qui montre un risque ajusté de malformations cardiaques (RR ajusté de 1,6) [4]. « Il y a probablement une augmentation du risque, considère le psychiatre suisse, mais bien moindre que ce que montraient d’anciennes études qui évoquaient un risque multiplié par 10 et plus de maladies d’Ebstein et autres malformations cardiaques ».

Risques de malformations cardiaques et autres sous traitement du trouble bipolaire[4]

Malformations

Lithium

Autres

Cardiaques
Par 100 naissances

2,41

1,15

RR ajusté

1,65 (1,02 – 2,68)

Ref.

Autres
Par 100 naissances

3,32

2,10

RR ajusté

 1,22 (0,81 – 1,84)

Ref.

En revanche, d’autres substances sont clairement associées à un risque de malformations, c’est le cas de la carbamazépine avec des effets sur le tube neural,du valproate – dont on a beaucoup parlé ces dernières années – avec des malformations du tube  neural, cranio-faciales et cardiovasculaires. Il y a aussi un anti-dépresseur problématique, la paroxétine qui entraine des malformations cardiaques. « De mon point de vue, ce sont clairement 3 substances à éviter pendant la grossesse » juge l’orateur. En revanche, il y a 2 traitements avec très peu de risques, mais on les donne très rarement chez les patients bipolaires. Ce sont la clozapine et le bupropion. »

Quelles recommandations ?

Quelles sont les recommandations en la matière ? « Pour ER Larsen et K Saric[2], dans les formes sévères de troubles bipolaires (début précoce, nombreuses hospitalisations, > 1 épisode/an), il faudrait mieux évaluer la possibilité de continuer le traitement pendant la grossesse, à l’exception des 3 substances mentionnées ci-dessus, résume le Pr Preisig. Dans les formes légères à modérées de troubles bipolaires (peu d’épisodes, périodes prolongées de stabilité de l’humeur, bon réseau social et de soutien), on peut envisager une diminution progressive puis arrêter le traitement avant la grossesse ou dès que la grossesse est détectée ».

En cas de discontinuation du traitement, les recommandations à suivre sont celles du CANMAT (Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments) [3], Celles-ci préconisent une période de stabilité d’au moins 4 à 6 mois avant même la grossesse pour pouvoir envisager une diminution du traitement. Si diminution il y a, celle-ci doit être progressive, en établissant d’un plan de traitement en cas d’apparition de symptômes durant la grossesse.

Post-partum : période à haut risque

La période de post-partum est très clairement une période à haut risque d’apparition d’épisodes thymiques chez les patientes avec un trouble bipolaire : 65% sans traitement contre 23% sous traitement, avec un risque particulièrement élevé chez les femmes qui ont eu des symptômes thymiques durant la grossesse [3].

Dans le post-partum, on ne dispose pas de vraies recommandations, mais de niveaux de preuve (niveau 4) montrant que pour la manie, les benzodiazépines, les neuroleptiques et le lithium sont relativement efficaces. Dans la dépression du post-partum, il est possible de donner de la quétiapine.

Pour ce qui est de l’allaitement, certaines substances sont, suivant le classement de la FDA plus dangereuses que d’autres, c’est le cas du lithium et du valproate, alors qu’aripiprazole et clozapine sont éventuellement moins toxiques.

 

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