Les pièges ECG : comment les reconnaître ?

Pr Frédéric Adnet, Dr Walid Amara

Auteurs et déclarations

13 février 2020

Enregistré le 17 janvier 2020, à Paris.

Comment reconnaître et éviter les pièges ECG ? Frédéric Adnet, chef de service du SAMU 93 et Walid Amara, rythmologue, commentent 4 cas cliniques atypiques.

TRANSCRIPTION

Walid Amara — Bonjour, bienvenue sur Medscape. Je suis Walid Amara et j’ai le plaisir d’être avec le Pr Frédéric Adnet (chef de service du SAMU 93 et des urgences du 93) pour parler des pièges ECG. Il y a eu une session aux Journées Européennes de la Société Française de Cardiologie (JESFC) 2020 qui a porté sur ce thème et c’était l’occasion de rediscuter de pièges ECG en urgence à partir de quelques tracés.

Frédéric Adnet — Bonjour, Walid. Oui, c’était une session assez passionnante — on était quatre intervenants, la salle était archi-remplie, comme quoi l’ECG, qui est un des plus vieux examens, il a plus de 100 ans, intéresse toujours les congressistes et on a toujours des nouveaux signes, des pièges. C’est un examen très sensible, mais malheureusement, peu spécifique.

Walid Amara — Ce qu’il y a de génial, c’est que tu vas nous montrer quelques cas cliniques, quelques tracés.

Frédéric Adnet — Tout à fait.

Cas 1 : homme de 40 avec douleur thoracique

Je vais vous parler de mon premier cas clinique : il s’agit d’un patient de 40 ans qui a été adressé aux urgences parce qu’il a présenté une douleur thoracique typique angineuse rétrosternale avec une irradiation aux deux épaules. Cela a duré 15 minutes et il arrive aux urgences : l’examen clinique est parfaitement normal, pas de douleurs, peu de facteurs de risque à part un stress lié à son travail — c’est un dirigeant politique. On lui fait l’ECG. Celui-ci, a priori, ne paraît pas très perturbé, mais une analyse soigneuse permet de voir qu’il y a des troubles de la repolarisation.

Figure 1

Et vous regarderez : le trouble de la repolarisation qui nous questionne plus, c’est ce qui se passe en V3-V4, avec une onde T qui est diphasique, une négativité terminale, et des ondes T qui se négativent en V5-V6, alors que le reste de l’ECG ne montre ni troubles de la conduction, ni troubles de la repolarisation. Bien sûr, un ECG s’interprète toujours avec le patient, avec sa clinique. Un ECG comme ça, en dehors de la clinique, on peut passer à côté. Mais si vous avez un patient qui a une douleur typique et qui a ce type de trouble de la repolarisation, il faut penser au fameux syndrome de Wellens.

Le syndrome de Wellens est une revascularisation de l’IVA après une occlusion transitoire, et le patient montrait bien des signes d’ischémie clinique. Son IVA s’est revascularisée et on a ces troubles de la repolarisation qui sont très sensibles et spécifiques, qui sont une onde T qui est négative dans les précordiales — V3-V4. Il y en a deux types – là vous voyez le type 1 avec une négativité terminale de l’onde T, mais vous avez des véritables ondes T négatives complètes symétriques, à base étroite en V2, V3, V4. C’est le syndrome de Wellens qui a été bien décrit, repris par le New England Journal of Medicine , et sur lequel il ne faut pas passer à côté. Douleur thoracique typique, le patient n’a plus mal, vous avez encore des troubles de la repolarisation : ce patient, il faut le garder et l’amener en coronarographie.

Walid Amara — Moi, dès qu’on m’appelle pour une douleur thoracique, je me déplace aux urgences parce que l’interrogatoire, c’est l’élément clé. Et s’il me décrit la douleur, la barre, etc., même s’il avait un ECG normal, je le regarde. Mais effectivement, c’est bien de rappeler cet ECG pour tout le monde.

Frédéric Adnet — Tout à fait. On est sûr que c’est une IVA qui a dû « parler ».

Cas 2 : Homme de 58 ans avec multiples risques CV

Frédéric Adnet — Deuxième cas clinique : là aussi c’est un des pièges de l’ECG qui est de déceler de l’ischémie au cours d’une HVG et lorsqu’on a une HVG électrique. C’est un homme de 58 ans, tabagique, avec beaucoup de facteurs de risque cardiovasculaire et une cardiopathie hypertensive mal soignée. C’est un patient qui a mal dans la poitrine, une douleur un peu atypique. On lui fait l’ECG que voici.

Figure 2

Frédéric Adnet — Vous voyez des troubles de la repolarisation typiques de l’HVG avec, en V5-V6, un ST T-négatif, donc cet aspect de sous-décalage du segment ST avec une onde T qui est complètement négative. Quelque chose quand même d’anormal, c’est que plus on remonte dans les précordiales, plus on va vers les précordiales droites, plus ce sous-décalage devient important. Et ce qui va faire le diagnostic ici, c’est que pour une HVG sans ischémie, lorsque le QRS bascule, c’est-à-dire qu’il passe la zone de transition, qu’il devient positif vers la négativité en V3-V2, et bien quand la dépolarisation bascule, la repolarisation doit basculer de manière symétrique. Autrement dit, on doit avoir l’image symétrique que l’on voit en V5-V6, on doit la retrouver en V2-V3 lorsque le QRS a basculé. Et ce que l’on voit ici en V3 est très caractéristique d’une ischémie sur HVG. C’est-à-dire que la dépolarisation a basculé, le QRS a basculé, mais la repolarisation est restée négative. C’est de l’ischémie, ce patient doit être traité comme un syndrome coronaire aigu (SCA) ST+.

Walid Amara — C’est un très bon exemple, de voir cette discordance, finalement, et de voir que le ST étant sous-décalé avec le QRS négatif est fortement évocateur d’une ischémie et c’est très bien montré.

Frédéric Adnet — Complètement. Et les dernières recommandations de l’ESC, c’est de considérer des SCA ST – V2-V3 avec un sous-décalage isolé en V2-V3 comme des SCA ST +, mais là, ce qui est important de voir, c’est de ne pas mettre sur le compte de l’HVG ce sous-décalage en V3. Le QRS a basculé, le sous-décalage doit se transformer en sus-décalage.

Cas 3 : jeune footballeur de haut niveau avec syncope

Frédéric Adnet — Le 3e cas concerne un jeune sportif de haut niveau. Là aussi, faites très attention à ces sportifs qui font des malaises, voire des malaises syncopaux — l’interrogatoire est fondamental. Le profil de ces patients, ces syncopes à l’effort, c’est quelque chose de très piégeant. Bien souvent, l’infirmière vous dit « ce n’est rien, c’est une hypoglycémie, on va faire un dextro. » Il y a des recommandations très récentes (de 2018) sur les syncopes : le dextro n’a aucune utilité dans l’exploration d’une syncope. L’examen qui va sauver la vie du patient, c’est l’ECG, même si le patient est asymptomatique. Et là, c’est l’histoire d’un footballeur de haut niveau, de 20 ans. Il fait une douleur thoracique à type de palpitations qui entraînent une syncope de quelques secondes, amnésie complète ; c’est une vraie syncope, mais il se rappelle quand même de ces palpitations. On lui fait l’ECG alors que l’examen clinique est normal, le patient n’a plus mal.

Figure 3

Frédéric Adnet — On découvre — ci-dessus — un trouble de repolarisation dans les précordiales droites — V2, V3, V4 — avec cette onde T négative à base étroite, qui pourrait s’interpréter comme une repolarisation juvénile chez un patient jeune. Des signes d’HVG, mais c’est un sportif qui est maigre, que l’on peut retrouver sur un cœur sain d’un sportif de haut niveau, mais ce trouble de la repolarisation ne signifie pas forcément qu’il y a une cardiopathie — c’est l’histoire clinique, le profil clinique, la syncope, les palpitations, donc probablement un passage en TV, sur ce patient et ce trouble de la repolarisation caractéristique d’une cardiomyopathie hypertrophique qui fait, effectivement, une mortalité chez ces sportifs de haut niveau. C’est pour cela qu’actuellement vous avez des défibrillateurs dans tous les stades en France, qui a transformé le pronostic de ces morts subites des sportifs. Ce trouble de la repolarisation lié à l’histoire clinique doit faire explorer ce patient dans un service de cardiologie, au mieux de rythmologie, faire rapidement une échographie.

Walid Amara — De toute manière, dans le cadre du bilan d’activités physiques et sportives, quand on trouve un ECG comme ça, il faut obligatoirement qu’ils aient une échographie cardiaque, parce qu’on suspecte fortement une cardiomyopathie hypertrophique.

Cas 4 : Femme médecin de 58 avec tachycardie

Frédéric Adnet — Notre dernier cas clinique : c’est une femme de 58 ans qui avait appelé le SAMU et qui nous avait dit dans son histoire clinique qu’elle faisait des troubles du rythme, des tachycardies de type Bouveret, mais elle a été voir un cardiologue, et comme cette femme était elle-même médecin, elle nous a dit que dans ses accès de tachycardie, elle avait un bloc de branche gauche transitoire lié à l’apparition de ces tachycardies, donc un bloc de branche induit par la tachycardie, et que cela passait simplement. Elle nous appelle parce qu’elle a des palpitations, elle a cette tachycardie, c’est comme d’habitude, mais cela ne s’est pas arrêté tout de suite. Et lorsqu’on est arrivé, c’était arrêté. Elle dit « je me sens bien, il y a cinq minutes… je n’ai plus de tachycardie. » Examen clinique est parfaitement normal, on fait l’ECG.

Figure 4

Frédéric Adnet —  On trouve, là encore, un trouble de la repolarisation important, des ondes T négatives géantes en V2, V3, V4, V5, V6, et là,on avait ce qu’on appelle un effet Chatterjee.

Un effet Chatterjee, c’est la mémoire du ventricule ; la repolarisation du ventricule se rappelle du trouble de conduction intraventriculaire. On le voit souvent chez les patients porteurs de pacemaker, qui ont des complexes qui ne sont plus entraînés — ils vont peut-être plus vite que ce qu’attend le pacemaker — et ils gardent ces ondes T négatives dans le précordium. Cela a été très bien décrit par Chatterjee : il y a des petits signes qui permettent de suspecter fortement un effet Chatterjee, par exemple des ondes T positives en aVL et en D1, qui ne sont pas communes quand vous avez ce trouble de la repolarisation dans tout le précordium.

Donc c’est un effet Chatterjee, ce n’est pas très grave. On dit qu’il y a une morbidité associée, en tous les cas il ne faut pas sauter dessus, ce n’est pas un infarctus, ce n’est pas de l’ischémie, ce n’est pas un trouble métabolique. Quand la patiente vous dit qu’elle avait un trouble de conduction rythmo-induit, vous pouvez avoir cet effet de Chatterjee qui peut durer quelques heures jusqu’à quelques mois, mais qui est transitoire et qui n’a pas de grosse signification prédictive de morbi-mortalité.

Walid Amara — Oui, effectivement, chez les porteurs de pacemaker, lorsqu’ils passent du rythme stimulé au rythme spontané, on a cet effet, ou post-extrasystole, bien entendu. Génial ! Frédéric, je te remercie… Je trouve que l’ECG, c’est toujours passionnant.

Frédéric Adnet — C’est toujours passionnant et il y a des passionnés l’ECG !

Walid Amara — Oui, c’est clair. Et c’est vrai que la salle était pleine à craquer de monde qui s’intéresse à l’ECG. Je te remercie. À très bientôt sur Medscape. Voir tous les quiz ECG mensuels

 

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