Deux médecins font annuler leur mise sous accord préalable

Philippe Anaton

Auteurs et déclarations

27 janvier 2020

Paris-France--Voilà une décision de la Cour administrative d'appel de Paris qui devrait ravir nombre de médecins libéraux : elle vient d'annuler la mise sous accord préalable d'un médecin généraliste, basé à la Réunion, dans une décision rendue le 2 décembre dernier, rapporte un communiqué de MG France.

Il s’agit de la deuxième annulation de ce type cette année alors que le nombre de mise sous accord préalable, une contrainte généralement vécue comme une sanction, s’établirait autour de 1000 par an.

La mise sous accord préalable

Pour rappel la mise sous accord préalable, introduite dans la législation française par la loi cadre n° 2004-810 du 13 aout 2005, stipule qu'un professionnel peut voir ses prescriptions soumises à l'autorisation du service du contrôle médical de la sécurité sociale (pour une durée maximale de 6 mois), quand cette dernière constate l'une des  infractions suivantes :

  • une prescription trop importante d'arrêts de travail ;

  • une prescription trop importante de frais de transports sanitaires ;

  • une prescription d'actes trop important.

Pour déterminer qu'un médecin ou un professionnel de santé réalise trop d'actes, l'assurance maladie compare la moyenne de ses prescriptions avec celles d'autres confrères ou consœurs réalisés sur le même territoire de santé, et dans la même spécialité.

Et c'est en procédant ainsi que la CPAM de la Réunion a décidé de la mise sous accord préalable de ce médecin, sans tenir compte de données essentielles.

La patientèle du médecin en question était bien plus importante que celle de ses confrères. Et c'était aussi un médecin à exercice particulier (MEP) du sport, qui prenait en charge nombre de patients atteints d'affections ostéo-musculaires, « entrainant des arrêts de travail particulièrement longs ». En outre, ajoute MG France, aucun arrêt injustifié n'avait été reproché au médecin.

Vice de procédure

Quoi qu'il en soit, ce ne sont pas ses particularités de la patientèle du médecin incriminé qui ont amené la Cour administrative d'appel de Paris à annuler la mise sous accord préalable. Car, non seulement la CPAM n'a pas tenu compte de l'exercice particulier de ce médecin, mais elle a aussi bafoué la procédure. « Cette décision avait été prise aux termes d’une procédure irrégulière et contestée par le médecin ; le directeur de la caisse avait décidé de sanctionner le médecin malgré l’avis contraire de la commission des pénalités », ajoute MG France.

Aussi, lorsque que le directeur d'une CPAM décide d'une mise sous accord préalable, il doit respecter un protocole bien établi. L'article R148-1 du code de la sécurité sociale précise qu'il doit notifier au professionnel de santé mis sous accord préalable « les faits constatés ou les données chiffrées relatives à sa pratique ainsi que celles relatives à la moyenne servant de base de référence, et l'informe de son droit à être entendu, sur sa demande, ou de présenter ses observations écrites, dans le délai d'un mois. L'audition donne lieu à un procès-verbal signé par l'intéressé. Le professionnel de santé peut se faire assister par la personne de son choix ». Or, précise MG France dans son communiqué, « La Cour administrative d’appel de Paris a considéré qu’il incombait au directeur de la caisse d’informer le médecin qu’il pouvait se faire assister par la personne de son choix, ce qu’il a omis de faire, justifiant ainsi l’annulation de la décision ».

Annulation dans les Yvelines

Le cas du médecin réunionnais est la deuxième annulation de mise sous accord préalable en l'espace de six mois. La précédente victoire date du mois d'aout dernier. Et cette fois-ci, c'est la fédération des médecins de France qui (FMF) qui a remporté le point. La FMF rappelle qu'elle a lancé en 2014 une vaste campagne contre la mise sous accord préalable et la mise sous objectif, incitant les médecins à ester en justice pour dénoncer ces « délits statistiques », comme les dénomment la FMF.

Installée depuis 5 ans dans la commune de Magny-les-Hameaux (Yvelines), la généraliste en question est convoquée pour un entretien confraternel en juillet 2015. On lui propose alors une mise sous objectif qu'elle rejette : sa caisse lui reproche un nombre trop élevé d'arrêts de travail. Le 18 novembre 2015, la caisse décide donc de la placer dans une procédure de mise sous accord préalable. Elle se pourvoit en justice mais le tribunal administratif de Versailles donne raison à sa caisse par un jugement rendu le 16 mai 2017. Elle fait appel de cette décision, appel rejeté le 3 octobre 2017 par la cour administrative d'appel de Versailles. Mais le Conseil d'État écoute ses arguments et annule la décision de la Cour d'appel. L'affaire est de nouveau jugée devant la cour d'appel de Versailles, qui lui donne raison le 22 novembre 2018 et annule la mise sous accord préalable de la caisse primaire d'assurance maladie des Yvelines. La CPAM fait appel devant le Conseil d'État mais ce dernier, par une décision du 18 juillet 2019, rejette le pourvoi de la CPAM du 78. Reste maintenant à lui verser les dommages et intérêts pour le tort subi...

 

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