Sans-abris avec pathologies psychiatriques : reloger d’abord diminue les coûts de santé

Dr Isabelle Catala

30 janvier 2020

Marseille, France -- A l’occasion du Congrès Européen de santé publique (The European Public Health Association, EUPHA) qui s’est tenu à Marseille en novembre dernier, le Dr Aurélie Tinland (psychiatre à l’AP-HM et chercheuse au sein de l’équipe MARSS (une équipe mobile psychiatrie précarité) a présenté les résultats d’une étude originale visant à évaluer l’impact de la mise à disposition d’un logement à des sans-abris « chroniques » (souvent atteints de pathologies psychiatriques) sur leur recours aux services hospitaliers, selon le concept de Housing First visant à réorienter rapidement et durablement les personnes sans domicile depuis la rue ou un hébergement d’urgence ou précaire vers un logement durable, en les accompagnant. Cette étude randomisée menée sur 703 patients suivi pendant 24 mois a conclu à une nette baisse du nombre de jours passés à l’hôpital (46,6 contre 80) et à une forte augmentation du temps passé en logements (557 jours contre 145). Ces résultats, et le fait que le coût du programme ait été compensé par une baisse des coûts sanitaires et sociaux, ont conduit à la mise en place d’un plan quinquennal « Pour le logement d’abord et la lutte contre le sans abrisme 2018-2022 » avec 24 expérimentations en cours.

Logement accompagné

Dans le système habituel, la prise en charge des sans-abris repose sur un parcours « en escalier » : comprendre les personnes passent de la rue à l’hébergement d’urgence (via le 115) où ils restent pour une durée de 9 à 24 mois en moyenne, avant d’avoir accès à un hébergement de stabilisation (en foyer pour quelques mois à quelques années) pour arriver enfin, souvent après plusieurs années, au logement personnel et autonome. Comme le précise Aurélie Tinland, « à chaque étape, les patients psychiatriques sans-abri qui comptent parmi les plus vulnérables, rencontrent des difficultés à évoluer et, globalement, seuls 11 % des patients sans-abri vont acquérir, un jour, un logement personnel, à leur sortie d’un centre hospitalier spécialisé ». Par opposition à ce parcours « par paliers », Housing First propose d’accéder directement à un logement, où les patients ne se retrouvent pas isolés mais sont accompagnés en raison de leurs besoins complexes et de leurs choix d’autonomie.

Développé aux Etats-Unis dans les années 1990, le concept de Housing First , dont s’inspire l’étude française présentée ici, consiste à fournir le logement d’abord plutôt qu’en dernier lieu, « sans attendre de la personne sans domicile qu’elle se comporte d’une certaine façon, qu’elle suive son traitement ou qu’elle s’abstienne de consommer des substances psychoactives avant de lui fournir un logement » peut-on lire sur le site housingfirsteurope.

Le recours aux soins a nettement baissé

L’étude pilote randomisée, contrôlée, multisite qualitative et quantitative a inclus 703 personnes sans abris atteints schizophrénie ou de troubles bipolaires et ayant des « besoins de suivi élevés ». Répartis en deux groupes de façon aléatoire, ils ont été suivis sur 24 mois (5 visites et 71,5 % de patients suivis). Le critère principal de jugement était le recours aux soins, et les critères secondaires, le parcours résidentiel, la qualité de vie, le rétablissement, les symptômes et les coûts.

« Le recours aux soins a nettement baissé pour les personnes avec un logement (46,6 +/- 52,3 jours contre 80 +/- 92,2, p<0,01). Et en plus du fait d’un temps moindre passé à l’hôpital, l’analyse a confirmé que les patients occupaient réellement leur logement (557 +/- 483 jours).

Des réticences politiques et des acteurs de terrain

Comment les acteurs de terrain ont vécu l’expérimentation ? « Nous avons constaté une résistance à l’innovation et à l’expérimentation de la part des professionnels du secteur qui ne sont pas habitués aux travaux de recherche et à l’évaluation. La question de la randomisation a été vécue de façon problématique tout comme le délai entre le début du projet et sa fin car les politiques impliqués souhaitent des résultats immédiats alors que les scientifiques voulaient que l’expérience respecte le cadre méthodologique », explique le Dr Tinland. « Aujourd’hui, pour appuyer notre démarche, nous nous fondons aussi  sur les expériences de même type en Europe (Lisbonne, Barcelone, Vilanfranca del Penedes) et surtout à Helsinki où, en 30 ans, l’incidence du sans-abrisme a été diminuée par 10 grâce à une politique volontariste cohérente et associée à la mise en oeuvre de moyens financiers importants ».

 

 

 

 

 

 

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