POINT DE VUE

L’insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée existe-elle vraiment ?

Pr Ph Gabriel Steg

Auteurs et déclarations

20 janvier 2020

Le blog du Pr Gabriel Steg – Cardiologue

TRANSCRIPTION

Gabriel Steg — Bonjour. Aujourd’hui, je voudrais vous parler de l’insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée. Et la question qu’il faut se poser en 2020 c’est : est-ce que cette entité existe véritablement ? Cela fait maintenant plus de 25 ans que nosologiquement on sépare l’insuffisance cardiaque à fonction systolique altérée — HFrEF pour les Anglo-Saxons de l’insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée — HFpEF pour les Anglo-saxons. Et alors que nous avons découvert et mis au point de nombreux traitements très efficaces et prouvés efficaces pour améliorer le pronostic et les symptômes de l’insuffisance cardiaque à fonction systolique altérée, nous sommes toujours dans le noir, dans l’échec presque complet, en matière de traitement curatif de l’insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée. Les derniers espoirs étaient l’utilisation de minéralocorticoïdes — malheureusement, l’essai TOPCAT a été entaché de trop de problèmes méthodologiques pour que ses résultats puissent être considérés comme concluants, même s’ils suggèrent que possiblement les minéralocorticoïdes sont vraisemblablement utiles dans cette entité. Et, plus récemment, l’essai PARAGON , testant l’association sacubitril/valsartan dans l’insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée, a échoué tout près du but, mais a échoué quand même à améliorer le pronostic de ces patients avec des observations intéressantes sur le plan des critères secondaires suggérant que chez les malades à insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée la plus altérée — ce qui est un peu étrange — eh bien, là, il y a probablement ou possiblement un bénéfice du sacubitril/valsartan, ce qui amène à se poser la question du continuum physiologique et biologique entre les deux entités d’insuffisance cardiaque. En fait, l’idée qu’un simple chiffre comme la fraction d’éjection du ventricule gauche permette de distinguer deux entités physiopathologiquement distinctes est simpliste et a toujours été pensée comme réductrice. D’autre part, il est certainement avéré que parmi les causes de l’insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée, il y a une très grande diversité de pathologies, de mécanismes physiopathologiques et, par là même, de voies thérapeutiques à utiliser. On conçoit bien que l’amylose sénile est complètement distincte de l’hypertrophie ventriculaire gauche ou de l’hypertension artérielle, elle-même distincte d’autres causes, d’autres cardiopathies infiltratives qui peuvent donner une insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée. La question est : faut-il garder ce concept ou est-ce que la série retentissante d’échecs consécutifs en matière d’essais thérapeutiques dans ce cadre ne doit pas amener à faire repenser complètement nos recherches et amener à se poser la question de la physiopathologie avant la thérapeutique et du démembrement de ce qui est un syndrome en entités plus homogènes pour être plus accessible au traitement ? À cet égard, les succès marquants des traitements de l’amylose — en tout cas, de certaines formes d’amylose ces dernières années — doivent amener certainement à se poser la question. Mon pronostic est que nous allons de moins en moins parler d’insuffisance cardiaque à fonction systolique altérée ou préservée, mais parler d’insuffisance cardiaque et de causes d’insuffisance cardiaque et, parmi ces causes, essayer d’identifier celles qui sont accessibles à un traitement symptomatique et celles qui sont accessibles à un traitement curatif. Voilà quelques pensées et quelques sources de réflexion, je l’espère, pour la nouvelle année 2020 que je vous souhaite excellente. À bientôt.

 

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