Fin de vie : faut-il faciliter l’accès des généralistes au midazolam (Hypnovel®)?

Catherine Moréas

15 janvier 2020

France – Soins palliatifs : la sédation est-elle réalisable à domicile ? La mise en examen du Dr Méheut-Ferron a révélé au grand jour les failles du système. Depuis l’annonce de ses ennuis judiciaires de ce généraliste normand pour avoir administré du midazolam à un patient en fin de vie, des voix se sont élevées pour le soutenir et pour exiger un accès plus simple à l’Hypnovel®. Une pétition a même été lancée. Faut-il faciliter l’accès des généralistes au midazolam et clarifier leur rôle dans la prise en charge des patients en fin de vie ? La question est posée.

Administration de substance nuisible ayant entraîné la mort

Mi-novembre, le Dr Jean Méheut-Ferron, médecin généraliste à Angerville-la-Martel en Seine-Maritime (76) et son épouse, médecin anesthésiste, ont été mis en examen ; le premier pour «administration de substance nuisible ayant entraîné la mort sans intention de la donner sur personne vulnérable» ; la seconde pour «complicité». Une infraction passible d’une peine de réclusion criminelle. Dans le cadre de la procédure pénale, le Dr Méheut-Ferron a interdiction d’exercer la médecine. Sa femme peut consulter mais ne doit plus entrer au bloc opératoire.

La «substance nuisible» en question, c’est le midazolam (commercialisé sous le nom d’Hypnovel®), une benzodiazépine utilisée en soins palliatifs pour ses vertus sédatives et recommandée en première intention (bien que n’ayant pas d’autorisation sur le marché dans cette indication spécifique) pour une «sédation profonde et continue maintenue jusqu’au décès». Cette procédure est encadrée par la loi du 2 février 2016 (loi Léonetti).

Un cadre strict

Le midazolam est utilisé principalement à l’hôpital. Un généraliste peut également en faire usage pour un patient en fin de vie, mais dans un cadre très strict. L’enquête qui se déroule actuellement en Normandie dira si le Dr Méheut-Ferron a respecté cette procédure, des traces de midazolam ayant été retrouvées lors d’analyses sur les corps de cinq patients exhumés pour la circonstance. À ce jour, aucune des familles concernées n’a porté plainte. Les faits ont été signalés à la justice par une association de maintien à domicile.

Un arrêté ministériel remis en question

Selon la législation, un généraliste a accès au midazolam dès lors que son patient bénéficie d’une hospitalisation à domicile (HAD). Il peut aussi adresser à une pharmacie hospitalière une ordonnance mentionnant explicitement «soins palliatifs», la rétrocession étant autorisée par un arrêté de 2004.

Or, ce texte semble peu connu et difficile à appliquer. « Cela oblige la famille ou une infirmière libérale à se rendre dans une pharmacie hospitalière pour se faire délivrer le produit, ce qui n’est pas simple », reconnaît le Dr Olivier Mermet, médecin généraliste et président de la Société française d’accompagnement et de soins palliatifs (SFAP), interrogé par Medscape édition française.

Ce dispositif dérogatoire est aujourd’hui remis en question par le ministère de la Santé. Dans une lettre adressée le 10 janvier au président de l’Union régionale des médecins libéraux (URML) de Normandie, qui l’avait interpellée sur le cas du Dr Méheut-Ferron, Agnès Buzyn déclare : « Si la prise en charge au sein d’un établissement d’hospitalisation à domicile (HAD) offre à ce jour un cadre sécurisé en matière de circuit du médicament et d’organisation de la décision collégiale nécessaire dans ce type de circonstance, le dispositif dérogatoire institué en ville par la décision ministérielle du 20 décembre 2004 autorisant la rétrocession de certains médicaments utilisés dans le cadre de la prise en charge de la douleur chronique rebelle et des soins palliatifs soulève de nombreuses questions tant sur le plan juridique que de la pratique soignante. » La ministre annonce la tenue de travaux « urgents » sur ce sujet.

La solitude du médecin généraliste

Parmi les difficultés que rencontre un médecin généraliste pour prescrire actuellement le midazolam, se procurer la molécule est l’une d’elle, mais il y en a d’autres. La loi précise, en effet, qu’une sédation profonde et continue ne peut être mise en place qu’au terme d’une démarche collégiale, impliquant le médecin traitant, mais aussi l’ensemble des soignants et un deuxième médecin extérieur à l’équipe. Or, sur le terrain, les généralistes ont souvent du mal à trouver des interlocuteurs. Différentes instances ont, ces dernières années, sévèrement critiqué l’inégalité d’accès aux soins palliatifs sur le territoire. En 2018, le Centre national sur la fin de vie et les soins palliatifs (CNVSP) soulevait ce paradoxe : « La loi précise que la sédation profonde et continue jusqu’au décès doit pouvoir être accessible à tout un chacun, y compris ceux qui veulent mourir chez eux, à domicile. Mais rien n’a été fait pour donner aux médecins généralistes les moyens que ce droit devienne effectif en ville : médicaments non disponibles, insuffisance de moyens logistiques, organisationnels et humains. »

Le travail en équipe est la clé des soins palliatifs

Le constat est amer. « Les équipes d’HAD n’ont parfois pas de compétence en soins palliatifs. Par ailleurs, dans ma région Auvergne-Rhône-Alpes, tous les réseaux de soins palliatifs ont été fermés par l’Agence régionale de santé (ARS), sans que des moyens supplémentaires suffisants ne soient donnés aux équipes hospitalières sensés les remplacer », regrette le Dr Mermet qui exerce à Saint-Pourçain sur Sioule, dans l’Allier (03).

Et pourtant, ce travail en équipe au chevet d’un mourant est la clé des soins palliatifs. « La suspicion d’euthanasie peut naître lorsque l’ensemble de l’équipe n’a pas compris que l’on se situe dans le cadre précis d’une sédation profonde et continue », observe le Dr Mermet. L’enquête dira si c‘est ce qui s’est passé en Normandie.

Des médecins réclament un changement

Une chose est sûre, la mise en examen du Dr Méheut-Ferron a révélé au grand jour les failles du système. Depuis l’annonce de ses ennuis judiciaires, des voix se sont élevées pour le soutenir et pour exiger un accès plus simple au midazolam. Dans une pétition lancée par la Fédération des médecins de France, les signataires « réclament d'avoir les mêmes moyens de prescriptions que leurs collègues hospitaliers, dans le cadre de la loi Léonetti, sans risquer de se faire interdire d'exercice et exigent que soit levée immédiatement l'interdiction d'exercer du Dr Méheut-Ferron. »

Pour autant, une sédation à base de midazolam reste délicate à réaliser et nécessite un apprentissage. « La plupart des médecins généralistes et des infirmières libérales n’ont pas l’habitude de l’utiliser. Certains ont toutefois fait une formation spécifique », observe le Dr Mermet. Une fiche de la SFAP, publiée en mai 2017, détaille l’utilisation du produit (mode d’administration, titration, surveillance du patient…) mais admet aussi que « des recommandations de bonnes pratiques sont nécessaires, aucune étude ni recommandation actuelle ne donnant d’informations suffisantes sur la bonne façon de conduire une sédation profonde et continue jusqu’au décès en fin de vie. »

La HAS planche sur le sujet

Après avoir publié en mars 2018, un guide destiné à tous les professionnels de santé et intitulé « comment mettre en œuvre une sédation profonde et continue maintenue jusqu'au décès ? », la Haute autorité de santé (HAS) planche à nouveau sur le sujet.  Ses nouvelles recommandations sur la prise en charge médicamenteuse en fin de vie sont attendues courant 2020, ainsi qu’un nouveau plan de développement des soins palliatifs. En moyenne, un médecin généraliste gère trois à cinq fins de vie complexes, à domicile, chaque année. C’est peu, et beaucoup à la fois.

 

 

 

 

 

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