Paris, France-- Le 32 ème congrès français de Rhumatologie organisé par la Société Française de Rhumatologie (SFR) a été l’occasion de présenter en avant première l’actualisation des recommandations sur la prise en charge des arthrites septiques à destination des médecins généralistes, urgentistes, chirurgiens orthopédistes, infectiologues, médecins internistes, rééducateurs, médecins du sport et, bien sûr, rhumatologues[1]. Les recommandations précédentes de la SPILF dataient de 1991. Ce sont les Drs Marion Couderc (Clermont Ferrand) et Géraldine Bart (Nantes) qui ont été chargées de présenter les travaux du groupe SFR sur les infections ostéoarticulaires qui concernent exclusivement les arthrites septiques bactériennes à pyogènes périphériques de l’adulte sur articulation native. Ne sont pas abordées dans les recommandations les arthrites à mycobactéries, virus, parasites ou champignon, les arthrites de Lyme, les infections du pied diabétique, la Maladie de Whipple et les arthrites réactionnelles.
Mono arthrite fébrile ou non
« Une arthrite septique doit être évoquée devant toute mono arthrite aigue fébrile ou non. Une atteinte oligo ou poly articulaire n’exclut pas le diagnostic. Le diagnostic d’arthrite septique est urgent en raison des possibles dégâts structuraux responsables d’une atteinte du pronostic fonctionnel et d’une certaine morbi-mortalité. Bien que l’on parle d’urgence, il est essentiel – pour la plupart des patients - de s’efforcer de documenter microbiologiquement l’atteinte avant de débuter le traitement antibiotique : hémocultures et ponction articulaire avec possibilité d’ensemencement du liquide synovial sur flacons d’hémocultures en cas d’antibiothérapie préalable ou de temps d’acheminement long. Une recherche de microcristaux est nécessaire en complément de l’analyse cytobactériologique, mais leur présence n’élimine pas le diagnostic d’arthrite septique », explique le Dr Couderc.
La suspicion d’une arthrite septique doit conduite à rechercher des signes de gravité immédiate (sepsis avec Quick SOFA supérieur ou égal à 2). En effet, l’existence de signes de gravité immédiate (FiO2, plaquettes, bilirubine, hypotension, score de Glasgow, créatinine) impose la mise en place d’un traitement antibiotique probabiliste associé à des mesures de réanimation et à des prélèvements multiples d’hémocultures. Et hors de question de traiter dès la phase initiale sans s’appuyer sur une équipe médico-chirurgicale ayant l’expérience de la pathologie.
Examens complémentaires
Outre l’analyse bactériologique, la réalisation d’une radiographie est utile pour le diagnostic d’une arthropathie préexistante et pour le suivi structurel, mais elle ne doit pas faire retarder la réalisation de la ponction articulaire. Il s’agit du seul examen radiologique recommandé puisqu’il n’y a pas d’indication à la réalisation systématique d’une échographie articulaire. Cet examen est néanmoins parfois utile pour confirmer la présence d’un épanchement intra-articulaire en cas de doute clinique et pour éventuellement guider la ponction.
Le dépistage d’une endocardite infectieuse par échographie cardiaque doit être réalisée en cas d’arthrite septique à Staphylococcus aureus, Streptocoques d’origine buccodentaire ou digestive et d’entérocoques.
En l’absence d’urgence septique, une fois les examens réalisés, l’antibiothérapie doit être adaptée aux premiers résultats bactériologiques (examen direct, espèce isolée et antibiogramme). La durée totale d’antibiothérapie (intraveineuse puis orale) doit être de 4 à 6 semaines pour une arthrite septique bactérienne à pyogènes. Une durée totale de 7 jours est néanmoins suffisante en cas d’arthrite à Neisseria gonorrhoeae.
L’antibiothérapie peut être associée à un drainage de l’articulation qui doit être réalisé tant que persiste un épanchement abondant. Selon les possibilités de chaque centre, le drainage peut être réalisé par voie chirurgicale ou par ponction itératives à l’aiguille. Une discussion médico-chirurgicale doit être envisagée en cas de non-contrôle systémique ou local de l’infection malgré une antibiothérapie adaptée associée aux ponctions évacuatrices itératives.
Immobiliser le moins possible
L’immobilisation peut être proposée dans un but antalgique pour une durée la plus courte possible. Une prise en charge rééducative précoce pour le maintien puis le gain d’amplitude articulaire passive doit être adaptée au niveau douloureux du patient.
En cas d’articulation portante, une remise en charge partielle avec 2 cannes béquilles (pas simulé) est envisageable dès que la douleur le permet et que l’infection est contrôlée.
La surveillance des arthrites septiques est clinique et biologique (CRP). Elle a pour but de contrôler la guérison de l’infection, de rechercher et d’éradiquer la porte d’entrée (si identifiée) et d’évaluer les séquelles fonctionnelles. Une radiographie est necessaire à la fin du traitement antibiotique pour évaluer les éventuels dégâts structuraux. En cas de destruction articulaire responsable d’une impotence fonctionnelle douloureuse invalidante, un remplacement prothétique ou une arthrodèse (selon le site articulaire) doivent être envisagés et discutés en réunion pluridisciplinaire.
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Citer cet article: Recommandations arthrite septique : une prise en charge médico-chirurgicale dans l’urgence - Medscape - 2 janv 2020.
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