Gliflozines : la Société francophone du diabète met la pression, la HAS se défend

Marine Cygler

30 décembre 2019

France – La Société Francophone du Diabète (SFD) donne une place officielle aux gliflozines, non disponibles en France à ce jour. Se sentant visée, la Haute Autorité de Santé (HAS) réagit et renvoie la balle dans le camp de l’industrie pharmaceutique. Interrogé par Medscape édition française, le Pr Patrice Darmon (diabétologue, Hôpital de la Conception, Marseille) défend la position de la SFD et prône l'apaisement.

Perte de chance pour les patients ?

Dans son actualisation de son référentiel sur la prise en charge médicamenteuse de l’hyperglycémie du patient présentant un diabète de type 2, la Société Francophone du Diabète (SFD) donne une place officielle aux inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (SGLT2), ou gliflozines [1]. Même si ce consensus d'experts ne tient pas lieu de recommandation, c'est, pour la société savante, une façon de réaffirmer sa position vis-à-vis de cette classe d'antidiabétiques oraux qui n'est toujours pas disponible en France. Pour elle, les inhibiteurs du SGLT2 font partie de l'arsenal thérapeutique indispensable au diabétologue et leur non-commercialisation peut être considérée comme une perte de chance pour les patients.

On peut y voir une façon pour la SDF de forcer la main à la Haute Autorité de Santé (HAS), qui ne s’y est pas trompé et s’est visiblement sentie obligée de publier une mise au point précisant que l'obstacle à la commercialisation des inhibiteurs du SGLT2 en France ne viendrait pas d'elle mais de l'impossibilité à trouver un accord sur les prix avec les laboratoires. Par ailleurs, la HAS insiste sur la nécessité pour les laboratoires de fournir de nouvelles données scientifiques en vue d'un ré-examen des dossiers.

Les diabétologues de la SFD y voient dans cette réponse un signe d'ouverture et plaident l'apaisement. Mais il ne faut pas oublier les effets indésirables très graves, bien que rares, liés aux gliflozines, décrits dans différentes études.

Des nouveaux médicaments indispensables au diabétologue ?

La première version de ce nouveau référentiel de la SFD a été publiée en 2017 (voir l’article : Traitement du diabète : la SFD s'affranchit des recommandations de la HAS). On peut s'étonner de la rapidité de l'actualisation mais celle-ci, prévue, a fini aussi par s'imposer. « Depuis deux ans, il s'est passé beaucoup de choses, avec notamment les résultats attendus de grandes études, et en particulier dans le domaine des inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (SGLT2). Les niveaux de preuves sur les bénéfices CV et rénaux sont plus forts qu'en 2017 » explique le Pr Patrice Darmon à Medscape édition française.

« Et même s'ils ne sont pas commercialisés en France, nous avons décidé de les inclure dans notre référentiel car ces produits sont en première ligne de toutes les recommandations internationales ». Une différence de point de vue avec la HAS, revendiquée officiellement depuis le printemps dernier à l'occasion du congrès annuel de la SFD, rappelle le premier signataire cette prise de position par la Société savante.

« Si nous n'avions pas positionné cette classe de médicaments, cela aurait signifié qu'aujourd'hui on pouvait s'en passer. Or, ce n'est pas le cas. Nous considérons qu'il y a une perte de chance pour nos patients ».

Comment la SFD positionne-t-elle les inhibiteurs du SGLT2 ?

La classe la plus récente d'antidiabétiques oraux a montré des effets particulièrement intéressants vis-à-vis de la protection des complications cardiovasculaires et de la néphroprotection chez les patients atteints de diabète de type 2.

Ces médicaments sont présentés dans la partie consacrée aux agents anti-hyperglycémiants non disponibles en France en 2019. Ils sont placés en deuxième ligne de traitement après la metformine.

Les avis n°25, 26 et 27 en détaillent la place. En résumé, la SFD préconise : « Le choix d’un iSGLT2 ou d’un GLP-1 RA peut être envisagé lorsque l’objectif d’HbA1c n’est pas atteint sous metformine chez le patient obèse (IMC ≥ 30 kg/m2) en tenant compte d’un profil de tolérance moins bon que celui des iDPP4 et d’un coût supérieur à celui des sulfamides. Ce choix s’impose chez les patients présentant une maladie cardiovasculaire avérée, une insuffisance cardiaque et/ou une maladie rénale chronique, en choisissant alors une molécule ayant fait la preuve de son bénéfice. »

La mise au point de la HAS

La HAS a tenu à répondre aux « professionnels de santé et (aux) sociétés savantes (qui) ont récemment exprimé leur regret de ne pas pouvoir prescrire à leurs patients la classe la plus récente des antidiabétiques, celle des inhibiteurs de SGLT2 ou gliflozines ».

Dans un long communiqué, la HAS rappelle que « dans le traitement du diabète de type 2, deux glifllozines, Forxiga® (dapagliflozine) et Invokana® (canagliflozine), bénéficient d’un avis favorable de la HAS pour l’accès au remboursement. S’ils ne sont pas disponibles, c’est faute d’accord sur le prix entre les laboratoires et le Comité économique des produits de santé. » Plus loin dans le document, il est précisé que « la HAS ne peut que regretter le lien erroné qui est établi entre les évaluations qu’elle a menées, favorables au remboursement, et l’impossibilité pour les professionnels de santé de prescrire ces médicaments à leurs patients, liée à une décision des laboratoires n’ayant pas obtenu satisfaction sur le prix de vente. »

Par ailleurs, elle explique aussi que « dans le traitement de l’insuffisance cardiaque, aucune gliflozine n’a d’autorisation de mise sur le marché, prérequis indispensable avant toute évaluation par la HAS. Par conséquent, elles ne peuvent pas être proposées au remboursement dans cette indication. »

Cela étant, la HAS incite les laboratoires à présenter leurs données les plus récentes afin que leur dossier puisse être ré-examiné par la Commission de la transparence (CT), une commission médicale indépendante dédiée, composée de médecins cliniciens, pharmaciens, épidémiologistes, méthodologistes et membres d’associations de patients et d’usagers. « S’agissant précisément des gliflozines et dans la mesure où elles ne sont pas remboursées et commercialisées aujourd’hui par les laboratoires, la règlementation en vigueur ne permet pas à la CT de s‘autosaisir. Seule une démarche proactive des laboratoires pourra conduire la CT à réévaluer ces médicaments, ce qu’elle fera dès qu’elle en sera saisie. »

Quid des problèmes de sécurité ?

Mais la HAS pointe aussi, en plus des infections génitales fréquentes, des effets indésirables bien plus graves des inhibiteurs du SGLT2, dont Medscape édition française se fait régulièrement écho : certaines études rapportent des amputations attribuables à la prise de gliflozines (et d'autres non) et des cas de gangrènes de Fournier ont été recensés.

Le communiqué de la HAS détaille l'exemple de l'empagliflozine « dans les pays nordiques où certaines gliflozines sont commercialisées, des effets indésirables rares et graves sont apparus : amputation des membres inférieurs par exemple. Dans ce contexte, et considérant notamment que le besoin médical des diabétiques de type 2 est couvert par de nombreuses alternatives médicamenteuses disponibles en France, la CT (ndlr : Commission de Transparence) a rendu en 2019 un avis défavorable au remboursement d’une gliflozine : Jardiance® (empagliflozine) qui avait demandé sa réévaluation à la lumière de nouvelles données. »

« Nous ne sommes pas dans le déni. Nous reconnaissons l'existence d'effets graves » indique le Pr Darmon. « Ceci dit, nous savons aussi que le rapport bénéfices/risques reste en faveur de ces médicaments ».

« En tant que diabétologues, je considère que nous sommes capables d'identifier les patients à risque d'effet indésirable grave. Nous sommes donc prêts à encadrer les prescriptions » s'avance-t-il en précisant qu'il pense que seuls les endocrinologues-diabétologues et les spécialistes de médecine interne devraient être en charge de la prescription initiale.   

 

 

Les membres du groupe de travail de la SFD ont déclaré des liens d'intérêt qui sont détaillés à la page 4 du document de synthèse de leur prise de position.

 

 

 

 

 

 

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