Goutte : les nouvelles recommandations de la SFR

Dr Isabelle Catala

26 décembre 2019

Paris, France -- Avec l’actualisation des recommandations sur le traitement de la goutte proposées par le Pr Thomas Bardin (Paris)à l’occasion du 32ème congrès de la Société Française de Rhumatologie, les doses de colchicine utilisées pour le traitement de la crise en France seront désormais alignées sur celles proposées depuis 2016 par la société européenne de rhumatologie (EULAR) : 1 mg dès les premiers signes de la crise suivi de 0,5 mg une heure plus tard puis 0,5 mg 2 à 3 fois par jour, selon l’évolution, pour parvenir à 0,5 à 1 mg/j pendant 6 mois. Ce qui fait aussi la nouveauté de ces recommandations présentées en avant-première, c’est l’instauration d’un traitement hypo-uricémiant dès la première crise sous couvert d’une protection des crises par de la colchicine pendant 6 mois environ.

Morbidité cardio-vasculaire

Pourquoi de telles modifications de la prise en charge ? Tout d’abord, le Pr Bardin a insisté sur la nécessité d’informer et d’éduquer les patients. En effet, l’incidence de cette maladie augmente (en particulier du fait des comorbidités associées et des traitement diurétiques hyper-uricémants et les formes rencontrées sont de plus en plus complexes, donc parfois plus difficiles à diagnostiquer). Par ailleurs, cette pathologie, outre son effet articulaire destructeur, est associée à une augmentation de la morbidité cardio-vasculaire (RR : 1,4 à 1,5), et rénale. La méconnaissance des risques associés pourrait expliquer en partie la mauvaise compliance aux traitements hypo-uricémiants prescrits (la moitié des patients arrêteraient leur traitement dans les 12 premiers mois).

« Il est important que le patient ait compris sa maladie, son caractère chronique en dehors des crises et l’importance des habitudes de vie et du traitement afin de limiter le risque de crises », explique le Pr Bardin. « Après avoir bien informé le patient, il est possible de lui délivrer une ordonnance de traitement de crise dès les 12 premières heures suivant l’apparition de manifestations cliniques afin qu’il puisse se prendre en charge sans avoir à consulter un médecin ». Cette éducation de la crise doit être associée à une sensibilisation à l’intérêt du traitement hypo-uricémiant et à une surveillance régulière par une mesure de l’uricémie.

La goutte, diagnostic différentiel de toute monoarthrite, est facilement reconnaissable dans sa forme classique. Dans les formes plus abâtardies, la présence de cristaux dans le liquide articulaire est pathognomonique. Le dosage de l’uricémie peut être réalisé en période de crise, mais il ne suffit pas à lui seul pour faire le diagnostic.

Le traitement de la crise passe par une immobilisation, un glaçage, la prescription d’antalgiques si nécessaire et d’un traitement tel que la colchicine (1 mg suivi une heure après de 0,5 mg, puis 1 mg 2 à 3 fois par jour tant que l’état clinique le nécessite puis 0,5 à 1 mg par jour pendant 6 mois conjointement au traitement hypo-uricémiant).

En cas de contre-indication (insuffisance rénale, hépatique ou prise de médicaments tels que les macrolides ou la ciclosporine), des AINS (couplés à des IPP) ou de la corticothérapie orale (30 à 35 mg/j pendant 3 à 5 jours) peuvent être prescrits.

En cas de crises fréquentes et lorsque la colchicine et les AINS sont contre-indiqués (insuffisance rénale), un inhibiteur de l’IL1 peut être prescrit.

Alloprurinol sous couvert de colchicine

Le traitement hypo-uricémiant est désormais indiqué dès la première crise lorsque le diagnostic est confirmé. Il permet d’éliminer le stock d’urate et de limiter l’apparition des comorbidités. La cible thérapeutique est une uricémie à 360 µmmol/L voire 300 µmmol/L. Le choix du traitement dépend de la fonction rénale : si elle est normale, l’allopurinol est privilégié (50-100mg/j puis augmenté par palier de 50-100 mg toutes les 2-4 semaines jusqu’à atteinte de l’uricémie cible). L’allopurinol doit être prescrit avec prudence en-dessous de 60 mL/min/1,73m² et ne doit pas être prescrit en dessous de 30 mL/min/1,73m². Le fébuxostat est alors le traitement de choix (sauf en cas de maladie cardiovasculaire sévère).

Afin de prévenir les crises induites par l’initiation du traitement hypo-uricémiant, il est recommandé d’y associer 0,5-1 mg de colchicine par jour pendant au moins 6 mois (sauf  en cas de contre-indication) et d’augmenter progressivement les doses d’hypo-uricémiant.

 

 

 

 

 

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