POINT DE VUE

Le top 10 des essais cliniques cardiovasculaires de 2019

Pr Ph Gabriel Steg

Auteurs et déclarations

20 décembre 2019

Le blog du Pr Gabriel Steg – Cardiologue

TRANSCRIPTION

Gabriel Steg — Bonjour. Aujourd’hui, je voudrais faire le point avec vous sur les grandes études de 2019. Une année particulièrement riche en matière de recherche cardiovasculaire avec plusieurs nouvelles extrêmement importantes.

TAVI : PARTNER 3 et EVOLUT Low Risk

La première, c’est la constatation que le remplacement valvulaire percutané par TAVI est non seulement non inférieur, mais probablement supérieur au remplacement valvulaire aortique chirurgical dans le RAC serré du sujet âgé. Les deux études, comme vous le savez, PARTNER 3 et EVOLUT Low Risk ont montré de façon concordante non seulement la non-infériorité, mais aussi des éléments de supériorité du remplacement valvulaire percutané par rapport au remplacement valvulaire aortique chirurgical.

Angioplastie et FA : après PIONEER et REDUAL-PCI, AUGUSTUS 

Deuxième grande nouvelle, c’est le rôle de la bithérapie par anticoagulant oral direct et clopidogrel, sans aspirine, en cas d’angioplastie coronaire chez les patients qui sont en fibrillation auriculaire et qui ont besoin d’un traitement anticoagulant. Et c’est un des grands résultats d’études AUGUSTUS , confirmant d’autres études préliminaires telles que PIONEER et REDUAL-PCI sur le rôle de la bithérapie sans aspirine.

DAPA HF et gliflozines: un vrai bouleversement dans l’IC

Troisième résultat, c’est un vrai bouleversement du traitement de l’insuffisance cardiaque avec l’apparition d’une nouvelle classe thérapeutique dans l’insuffisance cardiaque, qui sont les gliflozines, avec les résultats de l’étude DAPA HF , qui montre que les inhibiteurs de SGLT2, dont on sait que ce sont d’assez médiocres médicaments pour abaisser la glycémie, ont un bénéfice tout à fait clair en termes de réduction du risque combiné de décès et d’insuffisance cardiaque chez les patients avec insuffisance cardiaque à fonction systolique altérée, quelle que soit la présence ou l’absence d’un diabète préexistant. Il s’agit d’une grande nouveauté parce que c’est la première fois qu’on démontre réellement que cette classe a un intérêt chez les sujets non diabétiques. Ces résultats devraient être confortés par plusieurs autres essais randomisés avec des médicaments de la même classe dans les mêmes indications, dans les mois qui viennent.

IDM : l’intérêt de la revascularisation COMPLETE

Quatrième grand résultat : le rôle de la revascularisation complète après infarctus du myocarde chez les patients traités par angioplastie primaire. Lorsqu’on trouve des lésions coronaires pluritronculaires, il y a un débat sur le rôle et le moment optimal de la revascularisation complète chez ces patients. Faut-il, dans la même séance, avant la sortie l’hôpital, secondairement ou pas du tout revasculariser ces lésions associées ? Eh bien, l’étude canadienne COMPLETE à laquelle ont été associés de nombreux pays, dont la France, apporte une réponse claire à cette question. La stratégie de revascularisation complète systématique est nettement supérieure à la stratégie de traitement seul de la lésion coupable. Deuxième élément important de réponse, le bénéfice est obtenu au long cours et n’est pas un bénéfice précoce, ce qui indique qu’il n’est pas nécessaire de se ruer sur la revascularisation, ni en phase aiguë, ni même dans les heures ou les jours qui suivent, et on peut se donner le temps de la réflexion, ce qui est souvent plus pratique et plus confortable tant pour les patients que pour les opérateurs.

TWILIGHT et THEMIS : du nouveau dans le traitement antiagrégant plaquettaire après angioplastie

Un autre sujet qui a été abordé est celui du traitement antiagrégant plaquettaire après angioplastie coronaire. Et on a deux études importantes en taille et probablement par leurs applications : l’étude TWILIGHT et l’étude THEMIS . TWILIGHT s’est intéressée au rôle d’une bithérapie antiplaquettaire à distance d’une angioplastie coronaire avec stent actif en se posant la question de savoir si, lorsqu’on a un inhibiteur efficace de P2Y12, est-il encore nécessaire de maintenir l’aspirine et est-ce que l’aspirine apporte quelque chose ? On a toujours raisonné de façon inverse en se disant que le fondement du traitement, c’était l’aspirine, et qu’on additionnait à l’aspirine d’autres antiplaquettaires et TWILIGHT pose la question de si on donne un traitement qui est régulièrement efficace comme le ticagrelor — contrairement au clopidogrel, qui peut avoir une variabilité dans son efficacité — est-ce qu’on a absolument besoin de l’aspirine ou est-ce que ça ne fait qu’augmenter les saignements ? Et la réponse, là aussi, est claire — donner de l’aspirine augmente les saignements mais ne prévient pas mieux les événements ischémiques et thrombotiques, de telle sorte que trois mois après une angioplastie coronaire, les patients randomisés à un placebo d’aspirine faisaient mieux que les patients randomisés à aspirine. Ceci est susceptible de modifier assez substantiellement le traitement antiplaquettaire dans cette population.

La deuxième étude sur le traitement antiplaquettaire est THEMIS, où est posée une question différente : chez les coronariens stables, le traitement antiplaquettaire préventif habituel, l’aspirine en monothérapie – parfois le clopidogrel en monothérapie si les patients sont intolérants à l’aspirine – est-ce qu’on peut faire mieux en adjoignant à l’aspirine un deuxième antiplaquettaire, en l’occurrence le ticagrelor, par rapport à l’aspirine seule. Il s’agit d’un grand essai, puisqu’il y a eu plus de 19 000 patients randomisés — c’est le plus grand essai randomisé jamais réalisé dans le diabète — et la réponse est que l’ajout du deuxième antiplaquettaire réduit les événements cardiovasculaires d’environ 10 % : 10 % de décès cardiovasculaires, infarctus, ou AVC en moins dans le bras ticagrelor par rapport bras aspirine, mais avec une augmentation substantielle, environ multipliée par 2,5, des hémorragies importantes. Du coup, le rapport bénéfice-risque, globalement, n’est pas très favorable. Par contre, lorsqu’on examine un sous-groupe préspécifié à l’avance, qui étaient des patients qui avaient des antécédents d’angioplastie avec stent et, donc, des patients qui avaient déjà été exposés à une bithérapie antiplaquettaire, eh bien, dans ce sous-groupe-là, le bénéfice était plus marqué, avec une réduction de 15 % du bénéfice clinique net de la combinaison des événements ischémiques prévenus et des événements hémorragiques induits en faveur du bras ticagrelor par rapport au bras aspirine, alors que chez les patients sans antécédents d’angioplastie coronaire — environ la moitié des patients de l’étude — il n’y avait pas de bénéfice clinique net. Donc, une population pourrait tirer bénéfice d’un renforcement du traitement antiplaquettaire en plus de l’aspirine.

ISCHEMIA : pas de bénéfice de la revascularisation à 5 ans chez les coronariens stables avec ischémie myocardique moyenne ou sévère

Enfin — et j’ai gardé, un peu, le meilleur pour la fin — probablement l’événement de la fin de l’année, ce sont les résultats de l’étude ISCHEMIA qui a examiné le rôle d’une stratégie invasive par rapport à une stratégie de traitement médical optimal seul chez des patients coronariens stables avec ischémie myocardique moyenne ou sévère documentée. Les patients ont été tirés au sort entre ces deux stratégies et les résultats de l’étude et qu’après cinq ans de recul, il n’y a pas, à l’évidence, de bénéfice pronostique de la revascularisation — en tout cas, d’une stratégie d’exploration invasive en vue de revascularisation systématique — par rapport à une stratégie de traitement médical optimal seul.

Il y a quelques nuances apporter à ce résultat : la première, c’est que le traitement médical optimal était particulièrement intensif et permettait d’atteindre des taux d’objectifs de prévention secondaire plus élevés que dans les registres de la vie courante, donc cela montre que le traitement est efficace, si on s’en sert — il faut bien s’en servir.

Deuxièmement, dans ISCHEMIA, les courbes se croisent et, initialement, il y a un prix à payer pour la stratégie de revascularisation, mais on a l’impression qu’au fil du temps les courbes se croisent et qu’il va y avoir un bénéfice en faveur de la stratégie large, invasive, si le suivi est prolongé — nous verrons si le suivi peut être prolongé dans ISCHEMIA et si les résultats se modifient avec un recul plus important.

Troisièmement, même dans le bras « traitement médical seul », un pourcentage non négligeable de patients — pas loin d’un tiers des patients — ont fini par avoir, à terme, au fil du suivi, une revascularisation. Et, donc, ce n’est pas « aucune revascularisation dans l’angor stable » — c’est : une stratégie de traitement médical initial combinée à la possibilité d’une revascularisation en cas de syndrome coronarien aigu ou d’échec documenté du traitement médical fait aussi bien qu’une stratégie de revascularisation systématique. C’est ça la conclusion probablement la plus correcte d’ISCHEMIA.

Il est certain que nous n’avons pas fini de discuter les résultats de cette étude, qu’elle aura un impact important sur la pratique de la revascularisation dans la maladie coronaire stable, mais aussi sur la pratique des tests non invasifs, car elle pose la question de quel est le rôle des tests d’ischémie chez les coronariens stables, symptomatiques ou non, aujourd’hui. Et je pense que c’est un débat qui est loin d’être clos.

TST : baisser le LDL-C après AVC

Enfin, je voudrais terminer par deux autres études qui m’ont paru importantes : l’étude TST , qui est une étude franco-coréenne menée par Pierre Amarenco sur les cibles de LDL-cholestérol après accident vasculaire cérébral ischémique. TST a randomisé les patients entre viser une cible aux alentours de 100 mg/dL de LDL-cholestérol ou viser une cible inférieure à 70 mg/dL. Et la réponse est très claire : les patients randomisés à moins de 70 mg/dL, premièrement, ont atteint, dans la majorité des cas, cette cible, grâce à une combinaison simple de statines et d’ézétimibe et, deuxièmement, ils ont un pronostic bien meilleur avec une réduction de 22 % des événements cardiovasculaires par rapport au groupe traité de façon moins agressive ou moins intensive en matière de traitement hypolipidémiant.

Donc, une vérification dans l’accident vasculaire cérébral ischémique, notamment chez les patients avec des plaques athéromateuses de ce que nous avions déjà vu dans la maladie coronaire.

COLCOLT : Résultats positifs de la colchicine en prévention secondaire

Et puis la dernière étude est une étude québécoise, mais à laquelle de nombreux pays, dont la France, ont participé avec une participation notable de la France, qui s’appelle COLCOT et qui s’est intéressée au rôle de petites doses de colchicine en prévention secondaire après syndrome coronarien aigu. Cette étude conforte les résultats d’études similaires précédentes comme l’étude CANTOS, en montrant qu’un traitement anti-inflammatoire — mais la colchicine n’est peut-être pas qu’un anti-inflammatoire — en tout cas, un traitement anti-inflammatoire simple et peu coûteux et globalement bien toléré, permet de réduire d’environ 20 % à 25 % les événements cardiovasculaires. Alors, ce n’est pas l’étude absolument définitive, qui va changer les pratiques du jour au lendemain, il y a d’autres études en cours avec la colchicine, mais c’est déjà la deuxième étude en prévention secondaire avec la colchicine qui montre des résultats positifs et, donc, ça sera peut-être, demain, un traitement supplémentaire en prévention secondaire.

Voilà — une année riche en matière de recherche cardiovasculaire. Je vous souhaite de bonnes fêtes de fin d’année et une excellente année 2020.

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