Admission pour STEMI entre 18 et 8 heures : une perte de chance pour les patients ?

Dr Jean-Claude Lemaire

Auteurs et déclarations

2 décembre 2019

Paris, France-- Les patients victimes d’un STEMI et pris en charge en dehors des périodes habituelles de fonctionnement des hôpitaux (du lundi au vendredi de 8 à 18 heures) ont-ils un plus mauvais pronostic que les autres ?

L'expérience de l'équipe du centre dédié de la Salpétrière rapportée dans le JACC Cardiovascular Interventions[1] met du baume au cœur en montrant que prise en charge et pronostic à 1 an sont identiques indépendamment du jour et de l'heure d'admission dans le cadre d’une organisation des soins d’exception.

Notons, à ce titre, que les moyens de transfert et de prise en charge des patients à la Salpétrière sont extrêmement performants ce qui n’est pas le cas partout en France. Ces résultats ne sont donc probablement pas encore généralisables.

Ce que l’on sait

Les patients victimes d'un infarctus avec sus-dénivellation du segment ST (STEMI) doivent être traités le plus tôt possible après l'apparition des symptômes pour tirer profit d'une intervention coronaire percutanée (PCI) de première intention et le délai le plus court entre l'apparition des symptômes et ce traitement est garanti au mieux dans les hôpitaux dotés d'une unité de cardiologie interventionnelle fonctionnant 24 heures sur 24, 7 jours sur 7.

Néanmoins, l'impact du moment d'admission (jour et heure) sur la prise en charge et les résultats de patients victimes d'un (STEMI) et référés pour PCI primaire est un sujet sensible sur lequel il existe relativement peu de données fiables.

« Des études antérieures ont suggéré une plus grande mortalité des patients STEMI des patients traités en dehors des heures habituelles parce qu'ils avaient moins de chances de recevoir les traitements ayant fait leurs preuves ou d'être reperfusés à temps. Le but de cette étude était de rechercher l'existence éventuelle d'une association entre le moment de l'admission, les soins reçus, les caractéristiques de la procédure utilisée et le résultat clinique à 1 an », écrivent les signataires de l'article du JACC  Cardiovascular Interventions.

Un cas bien particulier

L'équipe de la Salpétrière, Paris fait partie d'un réseau STEMI contemporain organisé avec intervention d'une unité mobile de soins intensifs ayant à bord des médecins urgentistes qui dispensent les traitements préhospitaliers d'intérêt et assurent un transfert rapide et direct vers le centre PCI, ce qui est unique dans le système de santé français. Cette équipe fait donc œuvre utile en rapportant son expérience qui concerne 2167 sujets consécutifs victimes d'un STEMI et admis dans le centre tertiaire de l'hôpital de la Salpétrière.

Le travail a consisté à comparer les soins prodigués aux patients, les caractéristiques de la procédure de revascularisation coronaire et les résultats à court et moyen terme (mortalité toutes causes pendant le séjour hospitalier et à 1 an) selon que les patients avaient été admis pendant les périodes de fonctionnement classique (du lundi au vendredi de 8 heures à 18 heures) ou en dehors de ces périodes (nuits, week-ends et jours fériés).
Au total 1048 patients (48,3%) ont été admis pendant les périodes de fonctionnement classique (période ON) et 1119 patients (51,7%) en dehors de ces périodes (période OFF). Les caractéristiques des patients étaient bien équilibrées entre les deux groupes de patients, y compris en termes d’arrêt cardiaque (respectivement 7,9% versus 8,8% ; p = 0,55) et de choc cardiogénique (respectivement 12,3% versus 14,7%; p = 0,16).

Il n'y avait pas de différence significative entre les patients admis en période ON et OFF en termes de :

  • délai médian entre les symptômes et le premier contact médical (ON 120 minutes, OFF 126 minutes ; p = 0,25),

  • délai médian entre le premier contact médical et l’insertion de la gaine de guidage (ON 90 minutes, OFF 93 minutes ; p = 0,58),

  • d'accès radial pour le cathétérisme (ON 85,6%, OFF 87,5% ; p = 0,27),

  • de décès toutes causes intra-hospitaliers ON 8,1%, OFF 7,0% ; p = 0,49),

  • de décès toutes causes à 1 an (ON 11,0%, OFF 11,1% ; p = 0,89).

 
Dans un système de santé bien organisé, le moment de l'admission n'est pas associé au risque de mortalité à 1 an.
 

Les investigateurs concluent que « dans un système de santé bien organisé, le moment de l'admission n'est pas associé au risque de mortalité à 1 an au sein d'une population non sélectionnée de patients STEMI. » Et de souligner que « La mortalité de ces patients, qui a été drastiquement réduite au fil des années, est majoritairement en rapport avec la sévérité de la présentation clinique lors de l'admission » tout en insistant sur le fait « la réduction du temps total d'ischémie doit rester un objectif important qui concerne à la fois les délais imputables aux patients et aux médecins ».

Le travail a été financé par le groupe ACTION (Allies in Cardiovascular Trials Initiatives and Organized Networks) www.action-coeur.org

 

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