ISCHEMIA : peut-on prédire le bon contrôle des facteurs de risque à un an ?

Dr Jean-Claude Lemaire

Auteurs et déclarations

19 novembre 2019

New York, Etats-Unis---Alors que le contrôle des facteurs de risque cardiovasculaires est un élément majeur du pronostic des patients coronariens stables, force est de constater qu'il laisse souvent à désirer. Une équipe d’investigateurs a donc décidé d’analyser les données intermédiaires de l'essai clinique randomisé ISCHEMIA (International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches , NCT01471522) afin d'y détecter des caractéristiques qui seraient prédictives d'un bon contrôle des facteurs de risque.

Elles sont publiées dans Circulation : Cardiovascular Quality and Outcomes[1].

Il ressort de l’analyse des chercheurs que chez les coronariens stables, les facteurs prédictifs d'atteinte d'un c-LDL < 70 mg/dl et d'une PAS < 140 mm Hg à 1 an sont le degré initial de contrôle du cholestérol lié aux lipoprotéines de basse densité (c-LDL) et de la pression artérielle systolique (PAS), l'intensité du traitement par statine et certains facteurs socio-démographiques.

« Les sujets avec atteinte cardiaque ischémique stable qui participent à des essais randomisés contrôlés sont typiquement évalués de façon répétée et standardisée en matière de facteurs de risque cardiaque, de comportements de santé, d'adhérence thérapeutique et de qualité de vie. Cette surveillance régulière peut être mise à profit pour identifier des prédicteurs de contrôle des facteurs de risque et repérer une population candidate à des approches plus agressives ou différentes pour contrôler les facteurs de risque », écrivent les investigateurs justifiant ainsi leur analyse des données intermédiaires de l'étude ISCHEMIA.

Pour mémoire

L'essai clinique ISCHEMIA a pour ambition de déterminer la meilleure stratégie de prise en charge des patients coronariens stables. Il s'agit d'un essai international multicentrique dans lequel des sujets présentant au minimum une ischémie modérée lors d'une épreuve d'effort, ont été assignés par randomisation

  • à un bras stratégie invasive (coronarographie et revascularisation chaque fois que possible) + traitement médical optimal,

  • à un bras stratégie conservatrice (traitement médical optimal) + uniquement en cas d'échec, coronarographie et revascularisation.

Une coronarographie préalable a permis d'éliminer les sujets à très haut risque (sténose ≥ 50% de la coronaire gauche), les sujets sans sténose significative (< 50%) des branches coronaires principales et les sujets avec une anatomie coronaire les rendant inéligibles.

L'objectif premier était de voir si, dans le cadre d'un suivi moyen de l'ordre de 3,5 ans, la stratégie invasive d'emblée donnait de meilleurs résultats sur les événements du critère principal (décès cardiovasculaire, infarctus non fatal, arrêt cardiaque ressuscité et hospitalisation pour angor instable ou insuffisance cardiaque) que la stratégie conservatrice.

La présentation des résultats a été faite en session Late Breaking lors des sessions scientifiques 2019 de l'American Heart Association à Orlando les 16-18 novembre (Voir la vidéo Changement de pratique : ISCHEMIA confirme l’absence de bénéfice de la revascularisation ? )

Un contrôle des facteurs de risque en légère progression à un an

Le principal objectif de l'analyse publiée dans Circulation : Cardiovascular Quality and Outcomes était de déterminer les facteurs prédictifs de l'atteinte des objectifs de l'essai clinique en matière de cholestérol lié aux lipoprotéines de basse densité (c-LDL <70 mg/dl) et de pression artérielle systolique (PAS <140 mm Hg) un an après la randomisation.

Ont été inclus tous les participants randomisés de l’essai ISCHEMIA pour lesquels les investigateurs disposaient le 28 janvier 2019 au plus tard des valeurs initiales et à 1 an du c-LDL et de la PAS, soit 3.984 sujets (78% de la totalité des sujets inclus dans ISCHEMIA). Leur moyenne d’âge était de 64 ans, 23 % étaient des femmes et 35 % n’étaient pas blancs. Aussi, à l’entrée dans l’étude, les patients recevaient en moyenne deux antihypertenseurs, 95 % étaient sous statine.

 
Parmi ces sujets, initialement, 35% étaient à l'objectif pour le c-LDL et 65% pour la PAS et à 1 an les pourcentages de sujets à l'objectif avaient augmenté, atteignant 52% pour le c-LDL et 75% pour la PAS. Parmi les sujets qui n'étaient pas à l'objectif initialement, 40% y sont parvenus pour le c-LDL et 62% pour la PAS. Les taux d'atteinte des objectifs selon que les sujets avaient été assignés au bras stratégie invasive ou stratégie conservatrice n'ont pas été rapportés.

Globalement, les taux d’atteintes des objectifs de c-LDL et de PAS à un an restent donc assez modestes alors même que plusieurs stratégies ont été utilisées dans l'essai pour délivrer un traitement médical optimal et atteindre les objectifs d’hygiène de vie, notamment « le remboursement des médicaments dans 30% des centres, des algorithmes permettant d'atteindre les objectifs de LDL-C / PAS et de prendre en charge l’angor, et un contact direct avec les investigateurs principaux si les objectifs de LDL-C / PAS n'étaient pas atteints », précise le Dr Jonathan Newman (New York University School of Medicine, Etats-Unis) à notre consoeur de theheart.org /Medscape Cardiology, Patrice Wendling.

 
Ces taux relativement modestes d'atteinte des objectifs dans le cadre d'un essai randomisé rigoureusement conduit mettent en exergue la nécessité d'améliorer les méthodes permettant d'obtenir un contrôle optimal des facteurs de risque. Dr Jonathan Newman
 

« Ces taux relativement modestes d'atteinte des objectifs dans le cadre d'un essai randomisé rigoureusement conduit mettent en exergue la nécessité d'améliorer les méthodes permettant d'obtenir un contrôle optimal des facteurs de risque chez les patients avec atteinte cardiaque ischémique », soulignent les chercheurs qui rappellent toutefois qu’il s’agit de données intermédiaires.

Facteurs prédictifs de l’atteinte de l’objectif pour le c-LDL à un an

Dans le détail, les facteurs prédictifs d’une atteinte des objectifs cibles de c-LDL sont les suivants.

Après ajustement il est rapporté des probabilités (OR, odds ratio) plus grandes d’atteinte à un an de l'objectif du c-LDL chez les sujets avec l'une des quatre caractéristiques ci-après :

  • âge plus avancé, OR 1,11 par tranche de 10 ans ; IC 95% [1,03-1,20],

  • c-LDL initial plus bas, OR 1,19 par palier de 10 mg/dl ; IC 95% [1,17-1,22],

  • usage intensif de statines, OR 1,30 ; IC95% [1,12-1,51],

  • race non blanche, OR 1,32 ; IC 95% [1,07-1,63],

  • inclusion nord-américaine versus autres régions, OR 1,32 ; IC 95% [1,06-1,66].

Globalement, un tiers des femmes étaient moins susceptibles que les hommes d’atteindre l’objectif du c-LDL à un an, OR 0,68 ; IC 95% [0,58-0,80], ce qui pose encore une fois la question d’un éventuel sous-traitement des femmes, notent les auteurs.

Facteurs prédictifs de l’atteinte de l’objectif pour la PAS à un an

Concernant l'objectif de la PAS, les probabilités ajustées d'atteinte à 1 an étaient plus grandes pour les sujets avec l'une des 2 caractéristiques ci-après :

  • PAS initiale plus basse, OR 1,27 par palier de 10 mm Hg, IC 95% 1,22-1,33,

  • inclusion nord-américaine versus autres régions, OR 1,35 ; IC 95% 1,06-1,66.

Au total, cette analyse d'ISCHEMIA indique que le degré initial de contrôle des facteurs de risque d'intérêt, ainsi que les traitements utilisés et certains facteurs démographiques sont des facteurs prédictifs d'atteinte d'un c-LDL < 70 mg/dl et d'une PAS < 140 mm Hg à 1 an.

Toutefois les chercheurs soulignent plusieurs limites à leur étude, notamment qu’il s’agit de résultats intermédiaires. Mais aussi, que les données n’ont pas été ajustées sur le régime alimentaire et l’exercice physique.

Au final, compte tenu de ces résultats les investigateurs suggèrent que les futures études se penchent plus sur les effets que peuvent avoir les disparités entre les sexes, les différences de pratique à l'échelon international et le comportement des prestataires de soins sur le contrôle des facteurs de risque.

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