TAVI : les nouveautés présentées à l’AHA 2019

Pr Éric Van Belle, Dr Walid Amara

Auteurs et déclarations

2 décembre 2019

Enregistré le 17 novembre 2019, à Philadelphie, PA, É.-U.

L’actualité des TAVI a été particulièrement riche lors de cette édition 2019 du congrès de l’American Heart Association (AHA). Éric Van Belle et Walid Amara commentent :

  • l’étude rétrospective FRANCE-TAVI, qui montre une mortalité plus importante avec l’utilisation des prothèses auto-expandables versus les prothèses implantables par ballon  ̶  des résultats confirmés par une autre étude française publiée dans Circulation,

  • l’essai RECOVERY, dans lequel la chirurgie précoce améliore la survie comparativement au traitement médical conservateur chez les patients avec une sténose aortique sévère asymptomatique,

  • et GALILEO, qui montre que le rivaroxaban ne fait pas mieux que l’aspirine dans le traitement anti-thrombotique post-TAVI, bien qu’il semble prévenir la thrombose de valve dans la sous-étude GALILEO-4D

TRANSCRIPTION

Walid Amara — Bonjour et bienvenue sur Medscape. Je suis Walid Amara et j’ai le plaisir de vous accueillir en direct du congrès de l’AHA avec le Pr Éric Van Belle pour parler de TAVI.

Les prothèses auto-expandables plus délétères que celles implantables par ballon

Walid Amara — Éric, tu as présenté en LateBreaking des résultats tirés du registre FRANCE TAVI, également publié dans Circulation . [1] Peux-tu nous résumer les points clés de cette présentation ?

Éric Van Belle — La question que nous nous sommes posée est : aujourd’hui, dans le contexte du TAVI qui est devenu le traitement de première intention devant la chirurgie cardiaque chez les patients porteurs d’une sténose aortique symptomatique, y a-t-il ou n’y a-t-il pas un effet classe des différentes prothèses qui sont à notre disposition pour traiter ces patients ? C’est-à-dire que si un patient TAVI-type vient pour une procédure, est-ce qu’on peut lui proposer indifféremment les prothèses qui sont à notre disposition sur le marché ? Sachant que, malgré tout, il y a des différences conceptuelles assez importantes entre ces prothèses. Pour ceux qui pratiquent le TAVI, on a les prothèses qui sont implantables par ballon [BE-THV (Edwards)], d’autres auto-expandables [SE-THV (Medtronic)], et donc l’objectif principal de cette étude était de faire une comparaison directe de ces deux types de prothèses dans un contexte où, à ce jour, on ne dispose pas d’études randomisées de large ampleur pour répondre à cette question.

Walid Amara — Souvent, le cardiologue ne va pas regarder quel type de prothèse a eu le patient. Lui, il voit le résultat final et il ne fait pas attention à la marque, au modèle, etc. Il y a donc, effectivement, une qui s’auto-expande et une qu’on implante directement sur la valve.

Éric Van Belle — Ce sont des prothèses qui en plus ont des formes complètement différentes… Une fois qu’on voit les produits « finis », ce sont des produits conceptuellement très différents l’un de l’autre… même s’ils ont pour objectif de traiter la même maladie. Alors on avait déjà un certain nombre d’informations — on savait que les prothèses auto-expandables étaient associées à un risque plus élevé de pacemaker , on savait aussi qu’elles étaient associées, en général, à un risque de fuite paraprothétique plus élevé, mais à ce jour, on n’avait pas été jusqu’à une analyse — on n’avait pas de données suffisantes, parce qu’il faut des données importantes en nombre pour faire une analyse sur la mortalité toute cause. Donc c’était l'objectif, encore une fois dans un contexte où à ce jour nous ne disposons que de comparaisons indirectes entre les différentes prothèses, pas d’essais randomisés qui les aient comparées face-à-face dans des études de grande ampleur. L’idée était bien sûr d’essayer de s’approcher le plus possible de ce qu’aurait pu donner une étude randomisée entre les deux types de prothèses.

Walid Amara — Et qu’est-ce que cela a donné ?

Éric Van Belle — Sur le plan méthodologique, on est parti de FRANCE TAVI, notamment de patients qui ont été traités dans la période 2013, 2014, 2015 – c.-à-d. plus de 12 000 patients traités, on n’a gardé seulement les patients qui étaient traités pour une sténose aortique native et ces deux types de prothèses implantées.

À partir de ces 12 000 patients, on a fait ce qu’on appelle de l’appariement, pour obtenir 4000 paires de patients qui étaient les plus similaires possible sur 25 critères, que ce soient des crinières cliniques, anatomiques et de procédure. On a fait également en sorte que les patients soient contemporains l’un de l’autre, c’est-à-dire que les paires de patients devaient avoir leur procédure dans les trois mois l’un de l’autre, ensuite on a fait un ajustement sur les centres, en imaginant qu’il puisse y avoir un « effet centre ». C’est donc une étude la plus solide possible avec les données dont on disposait.

À partir de ces deux groupes de 4000 patients « similaires » sur ces différents critères (les deux critères d’analyse), le premier était la combinaison de la fuite paraprothétique et de la mortalité toute cause à la phase hospitalière : et là, on avait une différence de 60 % en défaveur des prothèses auto-expandables, donc très significative, compte tenu du nombre de patients dont on disposait — et le deuxième critère, était la mortalité toute cause à deux ans, avec une différence en valeur absolue de 3 % de mortalité [en défaveur des prothèses auto-expandables], ce qui était également très significatif entre les deux groupes. Donc, effectivement, ce sont des résultats qui sont assez provocateurs. Malgré tout, ce ne sont pas des résultats d’une étude randomisée.

Donc il faut quand même rester prudent sur l’interprétation. On peut imaginer, puisqu’on est sur une étude rétrospective où on ne peut utiliser que les critères qui ont été rentrés dans la base de données, qu’un certain nombre de critères qui n’étaient pas rentrés dans la base de données ont peut-être influencé le résultat ou le choix de l’opérateur d’une prothèse versus l’autre, et pourrait expliquer une partie de la différence. C’est inhérent à ce type d’analyse. Ce qu’il faut savoir, c’est que ces résultats sont confortés par une autre étude.

Walid Amara — Oui, une étude d’autre équipe française (Pierre Deharo et al., de Marseille), publiée dans le même numéro de Circulation . [2]

Éric Van Belle — Et leurs résultats sont complètement concordants avec ceux de notre étude. Donc là, on a un collectif de patients qui commence à être relativement important, de quasiment 30 000 patients, avec une différence de mortalité entre les deux types de prothèses. Encore une fois, on ne peut pas exclure le choix de l’opérateur et qu’une prothèse ait été plus utilisée chez des patients qui auraient été plus graves, sur des critères qui n’ont pas été mesurés dans les données dont on disposait.

Walid Amara — Bien sûr.

 
Il est urgentissime de faire une étude randomisée de large ampleur pour comparer face-à-face les deux types de prothèses. Pr Éric Van Belle
 

Éric Van Belle — En tout cas, la conclusion, aujourd’hui, est de dire qu’il est urgentissime de faire une étude randomisée de large ampleur pour comparer face-à-face les deux types de prothèses les plus largement utilisés pour savoir si les opérateurs peuvent, devant à un patient donné, proposer indifféremment les deux prothèses ou si, effectivement, il y aurait une prothèse qui serait préférable à une autre, chez un patient.

Walid Amara — On a parlé d’interventionnel, mais derrière, il y a des cardiologues. Est-ce qu’on peut dire aujourd’hui aux cardiologues quel est le patient qui doit être référer pour un TAVI plutôt que pour une chirurgie ? Il y a également l’histoire du remboursement, bien entendu…

Éric Van Belle — Effectivement, c’est délicat. Ce que l’on peut dire, malgré tout, c’est que le paradigme est changé. C’est-à-dire que France-TAVI ne remet pas en question le TAVI en tant que tel. Au contraire. Elle a été faite dans un contexte où le TAVI est devenu le traitement de première intention à égalité ou même supérieur à la chirurgie cardiaque chez les patients considérés à haut risque, à risque intermédiaire et également à bas risque. Donc aujourd’hui, toutes les études qui sont à notre disposition positionnent le TAVI comme le traitement de référence pour les patients qui ont une sténose aortique symptomatique — je rappelle que le point-clé est que le patient doit être symptomatique pour pouvoir proposer un traitement de remplacement valvulaire. Aujourd’hui — on pourra en parler tout à l’heure, parce qu’il y a une étude qui a mis un pavé dans la mare dans la question — globalement la situation est : chez un patient ayant une sténose aortique symptomatique, le TAVI est le traitement de référence. Alors effectivement, au niveau du remboursement, on n’est pas tout à fait là puisque les patients à bas risque ne sont pas considérés, pour l’instant, comme des patients qui peuvent bénéficier du TAVI en première intention.

RECOVERY : chirurgie précoce vs traitement médical dans la sténose aortique asymptomatique sévère

Walid Amara — Il y a l’étude RECOVERY qui a été présentée à l’AHA et publiée dans le New England Journal of Medicine en même temps [3] : il s'agit de patients vraisemblablement asymptomatiques, on compare la chirurgie versus pas de chirurgie…

Éric Van Belle — Oui, effectivement, on est dans la prochaine étape du patient avec une sténose aortique : c’est le celui avec sténose aortique asymptomatique. Vous le savez peut-être, il y a une étude qui est en cours aux États-Unis, qui s’appelle EARLY TAVR, et qui propose de randomiser des patients asymptomatiques avec une sténose aortique entre traitement médical et TAVI. On aura les résultats d’ici une année ou deux.

RECOVERY est une étude coréenne qui a débuté il y a déjà de nombreuses années, puisqu’ils nous ont présenté les résultats à cinq ans de suivi. Elle est relativement limitée en taille, puisqu’il y a 140 patients — 70 dans chaque bras — et qui a inclus des sujets coréens présentant une sténose aortique asymptomatique, mais chez qui — il faut le rappeler malgré tout — les critères hémodynamiques, les critères d’imagerie de sténose aortique étaient très sévères. Et si on compare, par exemple, ces critères de sévérité de sténose aortique, de gradient, on est sur des patients qui sont même plus graves que les dernières études TAVI.

Walid Amara — Oui. Ils avaient moins de 0,75 de surface, un gradient à plus de 50, donc ce sont des patients vraiment très sévères.

Éric Van Belle — Voilà. Ce sont des patients très sévères sur le plan des informations paracliniques, mais qui étaient tous asymptomatiques, qui ont été randomisés entre chirurgie de première intention versus traitement médical de première intention. Bien sûr, il y a eu un certain degré de crossover, mais l’élément clé, puisque c’était l’analyse, sur la mortalité, est qu’il y a une différence de mortalité dans le groupe qui était proposé à la chirurgie en première intention. [il y avait donc un risque plus faible de mortalité opératoire ou de décès d'origine cardiovasculaire avec le remplacement précoce de la valve aortique, comparativement aux soins conservateurs chez les patients asymptomatiques présentant une sténose de la valve aortique sévère.]

C’est la première étude — et je pense que c’est pourquoi elle a été publiée dans le NEJM — qui s’est intéressée à la question « peut-on proposer un traitement de remplacement valvulaire en première intention chez un patient asymptomatique à partir du moment où sa sténose aortique est considérée comme sévère ? » Donc effectivement, on est en train d’aller vers la deuxième, vers cette nouvelle population qu’est le patient asymptomatique.

Protocole antithrombotique post-TAVI : le rivaroxaban ne fait pas mieux que l’aspirine dans GALILEO 

Walid Amara — On arrive à la fin de cette discussion et je ne voudrais pas partir sans dire un mot de l’étude GALILEO qui évalue le protocole antithrombotique post-TAVI. Qu’est-ce que cela a montré ?

Éric Van Belle — En ce qui concerne le traitement antithrombotique post-TAVI, il faut savoir qu’aujourd’hui on est dans le flou artistique le plus complet, puisqu’on n’a pas de données précises sur l’intérêt d’utiliser une stratégie plutôt qu’une autre. Au tout début, on proposait du clopidogrel, plus récemment on est revenu à l’aspirine, mais enfin tout cela est très flou. Là, on était dans le contexte d’une étude où on testait sur le long terme le rivaroxaban versus l'aspirine. Et globalement, le rivaroxaban ne fait pas mieux que l’aspirine. On est donc sur une stratégie où le traitement minimal par aspirine est finalement associé à une sécurité qui est la plus satisfaisante. Alors ce qui est quand même intéressant de savoir dans l’étude GALILEO, c’est qu’il y a eu une sous-étude qui s’appelle GALILEO 4D, qui a aussi été présentée, qui s’intéressait au phénomène de thrombose de valve et qui montrait quelque chose d’intéressant. C’est, encore une fois, une toute petite étude, purement sur des critères d’imagerie, que le traitement préventif par rivaroxaban prévenait la survenue de la thrombose de valve. Donc c’est à garder sur le côté, cela nécessite encore d’être exploré, parce que ce phénomène de thrombose de valve, on ne sait toujours pas très bien ce que c’est, si c’est vraiment de la thrombose ou pas. Et on ne sait pas très bien si cela a une conséquence clinique ou pas, mais il faut le garder en tête. Et vous savez qu’il y a une étude pilotée par l’équipe de Gilles Montalescot et Jean-Philippe Collet, qui s'appelle ATLANTIS et qui explore la même question, et dont on aura les résultats d’ici à peu près un an.

Walid Amara — Merci, Éric.

Comme vous l’avez vu, à l’AHA, la French touch était bien représentée avec FRANCE TAVI et beaucoup de publications en cours dans ce sujet. Le TAVI, finalement, fait bien l’actualité. À bientôt sur Medscape.

 

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