Nouvelles recommandations européennes sur le diabète : prévention et évaluation du risque CV

Pr Ronan Roussel, Dr Boris Hansel

Auteurs et déclarations

8 novembre 2019

Enregistré le 23 octobre 2019, à Paris

Nutrition, alcool, examens de dépistage, traitement hypolipémiant : le point sur les nouvelles recommandations ESC/EASD avec Ronan Roussel et Boris Hansel (1re partie).

 

(Voir la 2e partie : Traitement du diabète : que retenir des nouvelles recommandations ESC/EASD?)

TRANSCRIPTION

Boris Hansel — Bonjour et bienvenue sur Medscape. Aujourd’hui nous allons faire une synthèse des recommandations de la Société Européenne de Cardiologie (ESC) qui a fait, en collaboration avec une société savante de diabétologie européenne (EASD) des recommandations pour la gestion, la prévention et la prise en charge du risque cardiovasculaire (CV) chez les patients pré-diabétiques et diabétiques. Pour en parler, nous sommes avec le Professeur Ronan Roussel, diabétologue et chef de service de diabétologie et nutrition à l’hôpital Bichat, à Paris. Pr Roussel, vous avez fait partie du comité consulté au nom de l’EASD pour ces recommandations.

Nous n'allons pas tout aborder, mais on va insister sur certains points, ceux qui attirent l’attention et qui sont importants pour les cliniciens.

Les mesures nutritionnelles

Première chose : le mode de vie, c’est toujours important. Il y a deux points qui ont attiré mon attention et également celle des cliniciens. On insiste sur l’importance du régime méditerranéen chez tous les diabétiques pour prévenir le risque CV. Est-ce quelque chose qui, maintenant, fait partie de la pratique ?

Ronan Roussel — C’est une des priorités de ces recommandations, effectivement. Cela n’efface pas ce qui précède, notamment sur le contrôle pondéral et la réduction calorique lorsqu’elle est jugée excessive, mais effectivement, les aspects qualitatifs basés essentiellement sur l’essai PREDIMED, donc le régime espagnol, riche en huile d’olive et en noix, fait maintenant partie des recommandations dans la prévention du risque CV chez les diabétiques, et à vrai dire, bien au-delà.

Boris Hansel — Donc on n’a pas peur de l’huile, ni des noix et des amandes. Après, il faut faire attention aux quantités, puisqu’on fait attention à la quantité calorique.

Deuxième chose qui attire l’attention : les experts disent clairement que la consommation modérée d’alcool ne peut pas être recommandée pour des raisons cardiovasculaires. Pourtant, on dit qu’un à deux verres par jour, ça protège le cœur…

Ronan Roussel — Oui. Ce sont des descriptions épidémiologiques où il est difficile de faire la part des choses entre ce qui peut être biaisé, comme par nature ces analyses épidémiologiques n’ont pas les valeurs d’essais randomisés, et par contre on sait qu’il y a clairement des dommages hors du domaine cardiovasculaire, c’est évident, tout le monde le sait, mais dans le domaine cardiovasculaire aussi. L’alcool, à son seuil clairement défini, s’il en existe un, augmente le risque d’hypertension en particulier et donc primum non nocere — pas d’alcool, c’est certainement safe, et c’est en tout cas ce qui est clairement recommandé…

Boris Hansel — Peut-être qu’on réduit un petit peu le risque d’infarctus — à démontrer — mais on augmente — et on ne sait pas quel niveau — le risque d’hypertension artérielle et d’AVC, c’est ça ?

Ronan Roussel — D’AVC, dont on sait qu’il est extrêmement dépendant de l’hypertension artérielle comme facteur de risque majeur, oui.

Évaluation du risque CV chez le diabétique

Boris Hansel — Le diabète, on sait que c’est un facteur de risque majeur des maladies CV. Les experts précisent que globalement le risque CV est multiplié par 2 chez le diabétique. On sait, quand on est clinicien, qu’un patient n’équivaut pas à un autre patient… Comment fait-on aujourd’hui — et là les textes donnent des nouveautés — pour évaluer le risque d’un individu ?

Ronan Roussel — Alors on s’éloigne de la recommandation, parce que c’est clairement dit que ce n’est pas cela qu’il faut faire — des équations de risque…

Boris Hansel — Des équations SCORE, Framingham...

Ronan Roussel — Exactement, Framingham, domaine géographique différent, la nature de ce qu’on met dans l’équation est extrêmement réduite... l’âge, le cholestérol total, etc. Et puis, ce n’est pas pour les diabétiques en particulier.

Boris Hansel — Donc on oublie.

Ronan Roussel — On oublie. Même SCORE, qui est plus européen, on oublie aussi. On va définir de façon plus semi-quantitative, mais c’était une illusion ce caractère quantitatif de l’évaluation au chiffre près du risque CV global, qui va être jugé modéré, haut, ou très haut, le très haut étant, par exemple, la prévention secondaire…

Boris Hansel — Donc les malades coronariens.

Ronan Roussel — Voilà. Bien sûr, ce qu’on connaît, enfin un événement dans son histoire médicale ou le risque CV patent chez la personne qui a un organe cible du diabète endommagé…

Boris Hansel — Donc une rétinopathie, une néphropathie, j’imagine un pied diabétique

Ronan Roussel — ...néphropathie avec protéinurie... donc du "dur" tout de même. Cela vous classe en équivalent, finalement, de prévention secondaire.

Boris Hansel — On nous dit également que le diabétique avec trois facteurs de risque — on n’avait pas l’habitude de cela — est un « très haut risque cardiovasculaire ».

Ronan Roussel — Bien sûr cela se recoupe avec certaines des deux autres catégories : la prévention secondaire ou alors un organe cible endommagé. Mais effectivement les trois autres facteurs de risque parmi une liste qui est assez limitée, qui pourrait être à vrai dire assez discutée, puisque c’est âge, hypertension, tabac — cela personne n’en dira rien —, mais également obésité et dyslipidémie. La dyslipidémie, c’est un peu vague comme définition, donc on pourrait discuter des objectifs lipidiques par ailleurs. Et puis l'obésité, on sait bien que le risque lié à l’obésité passe par les facteurs de risques classiques qui sont le diabète, l'hypertension et la dyslipidémie justement. Donc voilà, n’empêche que ce sont les recommandations : on pioche trois là-dedans, on les a, on est à équivalent de prévention secondaire.

Boris Hansel — Très haut risque : on vous met ce descriptif là à l’écran parce que ça n’a pas tellement de sens de le lire.

Le traitement hypolipémiant

Boris Hansel — C’est important parce que cela a des conséquences pratiques pour le clinicien, et venons-en justement au traitement hypolipémiant, parce que c’est là qu’on a historiquement l’habitude d’introduire ou pas un traitement, et de donner une cible thérapeutique en fonction du niveau de risque. Et là encore il y a du nouveau.

Ronan Roussel — Oui, parce que clairement, la vis s’est serrée. Il n’y a pas de doute, le niveau de preuve sur le fait qu’en prévention cardiovasculaire secondaire le bras de levier que constitue la baisse du LDL cholestérol est un bras de levier puissant dans tout le range des valeurs possibles, y compris les valeurs basses, c’est donc légitime d’aller plus bas, et c’est ce qui est fait. On va, maintenant avec une recommandation en prévention secondaire à moins de 0,55 g/L.

Boris Hansel — Avant c’était 0,70.

Ronan Roussel — Exactement. Donc c’est plus bas, mais on se rappelle que le risque très élevé, ce n’est pas que la prévention secondaire, puisque ce sont ces organes cible endommagés dont on vient de parler ou les trois facteurs de risque parmi cette shortlist. Et là aussi, on est à moins de 0,55 g/L, donc il va falloir aller chercher des statines puissantes…

Boris Hansel — Puissantes — éventuellement associées à l’ézétimibe…

Ronan Roussel — Et voilà.

Boris Hansel — Et éventuellement les anti PCSK9…

Ronan Roussel — Qui sont mentionnés, mais cela dépend des marchés locaux.

Boris Hansel — … c’est un autre débat. Donc là, on a parlé du très haut risque. Vous voyez sur la diapositive qu’il y a la situation de haut risque avec un seuil à 0,70 g/L, et la notion de risque plus faible ou modéré, ou l’objectif est à moins de 1 g/L.

Ronan Roussel — Voilà. Et de façon intermédiaire, le haut risque, qui est intermédiaire au risque, moi-même je m’y prends un petit peu les pieds, donc le haut risque, ce n’est pas rien, notamment ce sont des patients y compris diabétiques de type 1 avec une ancienneté de diabète qui n’est pas majeure, qu’on peut voir sur la diapositive, qui sont des patients où, finalement, on va recommander très facilement une statine à un âge qui est jeune, un type 2 de découverte jeune et un type 1, a fortiori

Boris Hansel — Donc regardez bien cette diapositive. C’est un peu dur de l’expliquer, mais la diapo est finalement assez simple.

 

Faut-il dépister les MCV chez le patient souffrant de diabète ?

Boris Hansel — Parlons maintenant d’un point sensible, celui du dépistage des maladies cardiovasculaires. Les Français, les Américains, les Européens, ne savent pas trop quoi faire. Est-ce qu’il y a — je sais que la réponse est non, mais précisez-nous cela — un chemin clinique ? Comment dépister la maladie cardiovasculaire ?

Ronan Roussel — Alors la question préalable, ce qui me permet d’esquiver la réponse à celle-ci, est : faut-il dépister ? Or on ne le sait pas à vrai dire, puisque les essais conduits jusqu’à présent ont été plutôt circonspects dans leurs résultats : une relative neutralité, il n’y a pas de bénéfice, ou des bénéfices qui sont compensés par des inconvénients, et puis un coût élevé du dépistage assez systématique. Là, il est évoqué, mais sans vraiment insister dessus, sur le très haut risque cardiovasculaire — et là on parle de la prévention primaire naturellement — il peut être considéré de dépister, parce que le rendement, entre guillemets, est assez élevé.

Boris Hansel — Quels examens ? L’épreuve d’effort ?

Ronan Roussel — Non, des examens fonctionnels. Les recommandations ne peuvent pas être très précises parce que les habitudes nationales sont vraiment particulières, mais par exemple, dans ces examens fonctionnels, la scintigraphie myocardique couplée à une épreuve d’effort ou à une sensibilisation pharmacologique fait partie de la shortlist de ces examens recommandés et l’échographie de stress pourrait être également mentionnée. Ceci pour le dépistage.

Boris Hansel — En France on a pris l’habitude, dans certains centres, du score calcique coronaire, et dans certains autres centres, de l’échographie des troncs supra-aortiques pour chercher les plaques ou mesurer l’épaisseur intima-média. Qu’est-ce qu’on peut dire de ces trois examens ?

Ronan Roussel — C’est une précision très importante parce que ce n’est pas du même registre. On n’est pas dans le dépistage, on est dans l’évaluation du risque, et finalement, c'est "est-ce que je vais pousser plus loin ou est-ce que je suis rassuré pour quelques années sur mon patient et je peux le rassurer et être rassuré moi-même" ? Et puis d’un autre côté, la décision thérapeutique : "suis-je dans le très haut risque ou pas" ? Je pense que le cœur de la présentation, du chemin intellectuel qui est derrière cela est : "est-ce que j’ai estimé mon risque en faisant mon décompte de facteurs de risque par exemple ? Je suis dans un risque qui n’est pas très élevé, sinon la messe est dite, je suis déjà dans un risque très élevé, finalement cela n’a pas beaucoup d’intérêt ", c’est le CAC-score, par exemple.

Boris Hansel — Donc on est en risque modéré par un calcul… ?

Ronan Roussel — Voilà. Et on veut préciser : "je suis plutôt en haut de ce risque modéré ou en bas" ? Et cela a évidemment une vertu qui est individuelle. C’est chez vous, Dr Hansel, et ce n’est pas chez quelqu’un qui a juste coché trois cases dans une liste de facteurs de risque. Et cette modulation — et c’est exactement représenté comme cela — c’est que le score calcique ou la présence de plaques sont des risk modifiers et on va plutôt s’orienter vers le haut, vers l’orange foncé, plutôt que vers l’orange clair.

Boris Hansel — Donc on va proposer éventuellement de chercher des plaques au niveau des carotides, et éventuellement de mesurer le score calcique pour essayer… de préciser le niveau de risque d’une personne en particulier.

Ronan Roussel — C’est quand on est dans le doute, pas qu’on est complètement rassuré d’emblée — par exemple parce qu’il y a zéro facteur de risque et c’est un diabète récent — et pas quand on est déjà certain qu’on est dans le très haut risque, parce que là, cela n’aura finalement pas de conséquences. Et on a bien précisé la présence de plaques et non pas l’épaisseur intima-média, qui est clairement… déconseillée, donc on oublie.

Les antiagrégants plaquettaires

Boris Hansel — On a parlé des plaques, cela fait penser aux antithrombotiques, parce qu’intuitivement certains mettent des antiagrégants plaquettaires quand il y a des plaques en se disant que cela va se boucher, d’autres mettent des antiagrégants plaquettaires et de l’aspirine chez tous les patients diabétiques. Il y a même une époque — je ne crois pas que ce soit le cas encore — où l’assurance-maladie poussait à cela. Qu’est-ce qu’on dit dans ces recommandations ? 

Ronan Roussel — On est vraiment dans la continuité des recommandations précédentes et la tendance générale également pour les sociétés de diabétologie européennes ou américaines, c’est de le réserver — alors en prévention secondaire ce n’est pas la question bien sûr, on parle de la prévention primaire — au très haut risque en prenant en considération, comme on le fait avec les anticoagulants et les antiagrégants plaquettaires, les effets secondaires potentiels et donc le risque de saignements majeurs et en mettant en balance. Clairement, il est dit que dans le risque faible, on oublie, parce que cela a été testé et qu’on sait que la balance bénéfice-risque n’est pas favorable. Il y a toujours un petit bénéfice, mais il y a toujours un gros maléfice.

Boris Hansel — Donc pas d’antiagrégant plaquettaire dans le risque faible et à discuter au cas par cas, je sais que cela n’aide pas tout le monde, mais un peu d’expérience…

Ronan Roussel — Oui. Et puis de questionner le patient : l’antécédent d’ulcères, l’antécédent d’AVC… mais ça, cela le met à risque élevé, etc.

Boris Hansel — On insiste bien : "dans le risque élevé ou très élevé".

Merci beaucoup, Ronan Roussel. On va vous retrouver dans une autre émission où on parlera plus spécifiquement des traitements antidiabétiques chez le patient diabétique pour prévenir et traiter le risque cardiovasculaire, et là j’ai entendu dire que vous n’êtes pas tout à fait d’accord, en tant que diabétologue, avec ce que disent les cardiologues.

(Voir la 2e partie : Traitement du diabète : que retenir des nouvelles recommandations ESC/EASD?)

 

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