Traitement du diabète : que retenir des nouvelles recommandations ESC/EASD ?

Pr Ronan Roussel, Dr Boris Hansel

Auteurs et déclarations

8 novembre 2019

Enregistré le 23 octobre 2019, à Paris

Traitement du diabète : les nouvelles recommandations de l’ESC placent désormais la metformine en deuxième intention chez le patient à haut risque CV. Qu’en pensent les diabétologues? Qui des recommandations françaises? (2e partie)

(Voir la 1re partie : Nouvelles recommandations européennes sur le diabète : prévention et évaluation du risque CV)

TRANSCRIPTION

Boris Hansel — Bonjour et bienvenue sur Medscape. Nous sommes ici pour aborder les recommandations de la Société Européenne de Cardiologie (ESC) qui a fait, conjointement avec l’Association Européenne de l’Étude du Diabète (EASD), des nouvelles recommandations pour la prise en charge du risque cardiovasculaire chez les patients diabétiques et pré-diabétiques.

Dans une précédente émission, nous avons parlé du dépistage, des mesures de prévention, du traitement antiagrégant plaquettaire et des hypolipémiants — nous allons maintenant faire un focus sur le traitement du diabète et pour cela, nous sommes toujours avec le Professeur Ronan Roussel. Je rappelle que vous êtes diabétologue, chef de service de diabétologie à l’hôpital Bichat, et que vous avez été consulté pour donner votre avis au nom de l’EASD.

Venons-en aux antidiabétiques, parce que là, il y a vraiment du nouveau. On a l’habitude, avec les recommandations qui sont les nôtres, de traiter le patient diabétique toujours avec la metformine en première intention en absence de contre-indication et là, ce n’est pas forcément l’avis des sociétés savantes.

Ronan Roussel — Je reprends un peu la casquette de diabétologue. Bien que ce consensus soit une collaboration, c’est clairement plus l’avis de l’ESC… et donc des cardiologues, qui est mis en avant. Je ne suis pas sûr que la communauté diabétologique soit exactement en ligne avec cela, et notamment ce ne sont pas dans les recommandations de l’EASD.

Boris Hansel — En ligne avec quoi ? Que nous disent-elles, ces recommandations?

Ronan Roussel — La metformine n’est pas systématiquement en première ligne des antidiabétiques oraux dans ces recommandations ESC. Elles sont placées en première ligne chez le patient diabétique de type 2 tout-venant, classiquement ;  mais chez le patient à très haut risque — en prévention secondaire ou l’équivalent de la prévention secondaire du fait du très haut risque cardiovasculaire estimé — les nouvelles classes qui sont les agonistes des récepteurs du GLP-1 ou les inhibiteurs du SGLT-2, qui ont pour eux l’évidence récente des essais cardiovasculaires avec des outcomes durs publiés tout récemment, sont placés en première intention. Ce qui veut dire que la metformine ne vient qu’après, si on n’est pas aux objectifs d’HbA1c — dont on pourrait discuter aussi à un autre moment — donc la metformine en deuxième intention. Je trouve, et c’est le sentiment de la communauté diabétologie en général, que tous ses essais cardiovasculaires, qui sont l’évidence sur laquelle ces recommandations sont basées, ont été faits chez des patients chez qui on venait rajouter l’inhibiteur du SGLT-2 ou l’agoniste du récepteur du GLP-1…

Boris Hansel — Mais ils avaient déjà de la metformine.

Ronan Roussel — … sur la metformine. Donc, stricto sensu, non – elle était en première intention et ces médicaments ont été mis en add-on et donc la recommandation ne correspond à aucune situation clinique testée à grande échelle.

Boris Hansel — Et les sulfamides, ici ?

Ronan Roussel — Les sulfamides… sont clairement mis sur la touche. On sait qu’il y a eu un essai très récemment — inhibiteur de DPP4 versus sulfamides — qui n’avait pas été en défaveur des sulfamides, donc avec des outcomes cardiovasculaires. Donc les sulfamides ont regagné quelques lettres de noblesse. C’est tout récent…

Boris Hansel — Mais ils n’en ont pas parlé.

Ronan Roussel — Oui. Et c’est sans doute un peu secondaire dans cette discussion. Moi, mon sentiment est que chez ces patients à très haut risque cardiovasculaire, et a fortiori en prévention secondaire, l’équilibre glycémique reste très important, surtout si on peut l’induire sans risque d’hypoglycémie – et c’est le cas de ces trois classes dont on est en train de discuter (inhibiteurs du SGLT-2 pour les pays qui l’ont offert à leur population, agonistes des récepteurs GLP-1, et metformine) et qu’il y a tout lieu d’utiliser ces classes qui marchent, qui ont des niveaux de preuve légèrement différents, mais de qualité, globalement, pour en faire bénéficier les patients. Donc ces patients souvent sont sous bithérapie : metformine + l’une des deux autres classes efficaces.

Boris Hansel — Donc on voit une tendance, dans ces recommandations, à pousser les nouvelles classes thérapeutiques chez le patient à haut risque cardiovasculaire. Pour l’instant, en France, vous préconisez de rester sur une stratégie avec metformine en première intention et ces classes thérapeutiques qui n’entraînent pas d’hypoglycémie en deuxième ou troisième intention.

Ronan Roussel — Et c’est en ligne avec les recommandations françaises. Maintenant la France n’est pas seule au monde et d’autres pays ont d’ailleurs accès à l’inhibiteur de SGLT2 plus facilement que chez nous, où il faut aller l’acheter à l’étranger, ce qui peut se faire. Une situation quand même qu’on pourrait mentionner, c’est l’insuffisance cardiaque où peut-être je mettrais un petit bémol à ce que je viens d’annoncer auparavant sur le fait qu’on n’a pas de niveau de preuve, parce que dans l’insuffisance cardiaque, on a maintenant l’étude DAPA-HF chez l’insuffisant cardiaque diabétique ou non diabétique, et là, c’est un niveau de preuve indiscutable.

Boris Hansel — Un bénéfice sur les hospitalisations pour insuffisance cardiaque.

Ronan Roussel — Chez des patients avec insuffisance cardiaque et avec réduction, également, de la mortalité cardiovasculaire… donc où là, clairement, un inhibiteur de SGLT-2 en première intention peut tout à fait être considéré. Cela dit, la metformine, dans ces recommandations de l’ESC, est aussi à être considérée comme on dit, c’est-à-dire en gros recommandée chez le patient d’insuffisance cardiaque stable.

Boris Hansel — Donc on n’a plus peur de la metformine chez le patient insuffisant cardiaque…

Ronan Roussel — On n’a plus peur, et au contraire !

Boris Hansel — … et on peut même donc le préconiser.

On n’a pas pu tout aborder pendant ces quelques minutes, donc si vous en avez la possibilité, je vous recommande de jeter un œil sur ces recommandations — il y a plein de choses intéressantes pour la pratique. Merci beaucoup, Ronan Roussel et à très bientôt sur Medscape.

(Voir la 1re partie : Nouvelles recommandations européennes sur le diabète : prévention et évaluation du risque CV)

 

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