Tuberculose : savoir reconnaître cette maladie de la précarité

Dr Benjamin Davido, Dr Simon Bessis

Auteurs et déclarations

5 novembre 2019

On observe un rebond des cas de tuberculose en France, notamment au sein des populations en grande précarité, comme les migrants, ou chez les immunodéprimmés. Comment reconnaître, confirmer et traiter cette maladie « un peu oubliée » ? Le point avec Simon Bessis et Benjamin Davido.

TRANSCRIPTION

Benjamin Davido — Bonjour, bienvenue sur Medscape, je suis Benjamin Davido, médecin-infectiologue à l’hôpital Raymond Poincaré, à Garches et j’ai le plaisir de recevoir Simon Bessis, chef de clinique et infectiologue qui fait partie du RéJIF, le réseau des jeunes infectiologues, et également à ce titre invité du COREB, qui est le comité de gestion des maladies émergentes et biologiques.

Simon Bessis — Oui, via le RéJIF, je participe à un groupe de travail qui est lié au COREB, qui est un organisme qui gère la formation et la mise en place de procédures et la surveillance pour la gestion des risques d’émergence et des risques biologiques, de type MERS-coronavirus ou Ebola par exemple, pour parler des plus médiatiques, et des bactéries avec des résistances particulières.

Historique de la tuberculose

Benjamin Davido — Concernant la tuberculose : beaucoup de gens ont un peu oublié cette maladie qui, finalement, est fréquente. J’aurais aimé que tu nous résumes l’historique et nous fasses un rappel rapide sur ce que c’est que la tuberculose.

Simon Bessis — La tuberculose est une maladie qui est donc liée à Mycobacterium du complexe tuberculosis. Elle est aussi vieille que l’humanité, même antérieure à l’humanité – elle a co-évolué avec nous et nos ancêtres depuis des millions d’années. Elle est même, contrairement à ce qu’on a cru jusqu’à récemment, probablement antérieure à la domestication des espèces de type bovin, ovin, etc. Elle est connue depuis l’antiquité, donc identifiée à plusieurs reprises, et elle a été notamment identifiée à travers ce qu’on appelle la phtisie ou consomption chez les Anglais, qui était cet état de cachexie, d’altération de l’état général marqué avec, pendant très longtemps, une divergence entre la forme pulmonaire et la forme générale qui finalement a été un peu réassemblée au sein d’un tout unitaire au décours du 18e –19e siècle.

Benjamin Davido — Est-ce que tu peux nous donner quelques figures au cours de l’histoire qui, justement, on fait la fameuse phtisie, qui ressemble à une sorte de néoplasie…

Simon Bessis — Il y a plusieurs grands noms, mais sur la clinique, notamment, c’est René Laennec, qui a beaucoup travaillé sur la tuberculose et qui en est mort, sur les signes cliniques de la tuberculose pulmonaire — qui est aussi l’inventeur du stéthoscope. Sur le plan microbiologique, c’est le médecin allemand Robert Koch qui, en 1882, est le premier à avoir mis en évidence, en culture, le bacille de Koch.

Facteurs de risque et diagnostic

Benjamin Davido — Cette maladie touche certains types d’individus. Peux-tu nous préciser s’il y a des facteurs de risque ? Les mieux connus ou les mieux identifiés au travers des différents pays, différentes cultures ?

Simon Bessis — En fait la tuberculose reste une maladie de la précarité, une maladie qui est un marqueur de tensions sociales. C’est-à-dire qu’est associée encore clairement à la tuberculose la précarité, la grande précarité, les migrants…

Benjamin Davido — La promiscuité également.

Simon Bessis — La promiscuité, mais qui va souvent de pair avec la précarité en fait. Donc on le voit également chez les prisonniers. Quelques chiffres : actuellement il y a un rebond des nouveaux cas de tuberculose en France et surtout en Île-de-France, avec 7,5 cas pour 100 000 en 2018 — on n’a pas encore les chiffres de 2019. Donc un rebond… on revient au niveau de 2013.

Benjamin Davido — Alors on n’a plus besoin de vacciner. Peux-tu expliquer pourquoi on a décidé d’arrêter cette vaccination ?

Simon Bessis — Ce n’est plus obligatoire parce que la tuberculose, en France métropolitaine, est très rare, puisque les nouveaux cas de tuberculose chez les gens nés en France sont aux alentours de 3 cas pour 100 000, contrairement aux gens qui sont nés à l’étranger, où c’est 35,1 cas pour 100 000 (en 2018). Donc il a été dit qu’on ne recommandait plus, enfin on n’obligeait plus à faire le BCG, du fait en plus de performances médiocres. C’est-à-dire que le BCG est très utile à une bonne protection pour éviter les formes graves, les formes neurologiques, comme les méningites, mais a une protection médiocre (de 50 %)… la forme classique, respiratoire. Néanmoins, il est fortement recommandé de faire le BCG chez les enfants qui sont nés en Île-de-France et dans les DOM-TOM.

Benjamin Davido — C’est une maladie respiratoire ganglionnaire. Comment le médecin généraliste, par exemple, peut-il faire le diagnostic à son cabinet ? Quand est-ce qu’on va l’évoquer et quels sont les outils qu’on utilise ?

Simon Bessis — Cela dépend, parce que le spectre clinique est tellement immense. Disons que oui, en fait, tout médecin généraliste, à son cabinet, peut suspecter une tuberculose. C’est-à-dire, quand il voit un patient qui est issu d’un milieu très précaire, qu’il voit un patient migrant…

Benjamin Davido — Quel va être le trépied des signes cliniques ?

Simon Bessis — C’est souvent l’altération de l’état général… la phtisie, une toux plus ou moins chronique, un état fébrile un peu torpide qui doit faire évoquer, dans ces populations – et aussi dans les populations immunodéprimées, qui sont très liées également à la tuberculose – la maladie.

Benjamin Davido — Dans ces situations, que va-t-on faire ? Une imagerie ?

Simon Bessis — Le mieux est de commencer, effectivement, par une radiographie du thorax, c’est le plus simple. Après, quand on suspecte la tuberculose, il faut contacter son médecin-infectiologue référent avec qui on a l’habitude de travailler dans son secteur.

Benjamin Davido — Peut-être le premier réflexe est d’adresser le patient avec un masque, non ?

Simon Bessis — Voilà. C’est de mettre un masque, de principe. Ils ne sont pas tous bacillifères, mais de principe, il faut le faire pour éviter une dissémination.

Benjamin Davido — Et l’infectiologue à l’hôpital, comme toi, qu’est-ce qu’il va faire comme examen ? Qu’est-ce qui va l’orienter, ou le pneumologue ?

Simon Bessis — Il y a plusieurs choses. C’est vrai que sur le plan de la microbiologie, on fait toujours les crachats (ces BK crachats). Là aussi c’est en train de changer, c’est-à-dire que pendant longtemps on disait un crachat trois jours d’affilée le matin, à jeun. Maintenant, on se rend compte — depuis les recommandations de l’OMS de 2011 et une étude faite à Lariboisière, à Paris, par Lopes et coll…qui montrait la pertinence des BK crachats le même jour.

Benjamin Davido — Cela fait gagner du temps ?

Simon Bessis — Cela fait gagner du temps d’hospitalisation et c’est tout aussi efficace. Il y a donc ces avancées, sachant qu’on est même en train de se dire qu’on peut raccourcir, c’est-à-dire que pendant 30 ans on a dit trois crachats parce que c’était marqué dans les livres de médecine — mais en fait, deux pourrait suffire si en plus on n’y adjoint une autre technique de microbiologie très intéressante qui est la PCR temps réel ; la PCR BK qui a le potentiel aurait littéralement changé la prise en charge.

Benjamin Davido — Donc juste pour les auditeurs, cela permet de matcher l’ADN de Mycobacterium tuberculosis.

Simon Bessis — De détecter l’ADN de tuberculosis avec l’étude de Boehme dans le New England Journal of Medicine, en 2010, qui montrait que dans les BK crachats négatifs, on avait un premier test qui avait une sensibilité de 70 %, une deuxième test à 80 %, une troisième test à 90 %.

Benjamin Davido — D’où l’intérêt de répéter les prélèvements et de faire plusieurs fois.

Simon Bessis — De faire plusieurs fois, notamment les PCR. Mais alors, ce qui limite, c’est le prix : parce que c’est entre 70 et 100 euros la cassette.

Benjamin Davido — Aïe… Donc ce n’est pas quelque chose qu’on peut faire, déjà, en ambulatoire. Il faut le faire dans des réseaux spécialisés avec des gens qui ont l’habitude de le faire.

Simon Bessis — Exactement.

Traitements et résistance

Benjamin Davido — Qu’en est-il des traitements ? J’ai le souvenir, dans les livres, qu’historiquement on faisait des pneumothorax, des collapsothérapies, des traitements avec des billes sur des radios historiques.

Simon Bessis — Tout à fait.

Benjamin Davido — Aujourd’hui qu’est-ce qu’on fait ?

Simon Bessis — En gros, on a commencé à faire la collapsothérapie et les pneumothorax parce que le tuberculosis est strictement aérobie, donc il a besoin d’oxygène pour vivre — c’est pour ça qu’il est implanté dans les apex, parce que c’est le mieux ventilé. L’idée, qui est un peu empirique, était de dire « on va l’étouffer ». Donc en faisant un pneumothorax ou une collapsothérapie, on le prive d’air et il va mourir. En fait, c’était un échec, parce qu’avec le recul, il était mis en phase quiescente et on favorisait une dissémination du bacille. Il a fallu attendre 1943 et la découverte de la streptomycine — parce qu’il y avait d’autres molécules antibiotiques qui ont été découvertes avant, mais qui n’étaient pas utilisables, parce que trop toxiques. La streptomycine est un dérivé des aminosides. Le premier essai clinique randomisé a été en 1948 — c’est le premier essai clinique randomisé de l’histoire médicale, et c’est en 1948 par Bradford Hill, qui a montré une supériorité très nette de la streptomycine face à la collapsothérapie.

Benjamin Davido — Pourquoi utilise-t-on, justement, une multi-thérapie et pourquoi ce nom de mycobactérie ?

Simon Bessis — Mycobactérie parce qu’il y a en fait des motifs moléculaires au sein des parois et l’expression de certains produits qu’on a longtemps crus comme étant l’apanage de certains éléments fongiques, comme les champignons – mycobactéries. C’était comme pour les actinomycètes, cela ne fait pas longtemps, il y a eu une confusion microbiologique qui a été rectifiée tardivement.

Benjamin Davido — Donc cette bactérie a des capacités de résistance historiques. Aujourd’hui, on parle de plus en plus de résistance aux bactéries et aux mycobactéries… Tu peux nous donner des exemples ?

Simon Bessis — Du fait d’une mauvaise fiabilité de la réplication de l’ADN, et surtout de l’ARN, au niveau des mycobactéries, il y a beaucoup d’échecs et beaucoup de mutations. Du coup, il y a beaucoup de risque d’émergence de résistances. Ensuite, c’est une bactérie à croissance lente, ce qui fait qu’on est obligé, souvent, de traiter longtemps avec des antibiotiques, donc on augmente le risque d’émergence de résistances. Et c’est quelque chose d’assez historique, parce que dès qu’on a traité par streptomycine, on a eu les premiers échecs, parce qu’on fait de la monothérapie. Et quand, en 1957, on a découvert la rifampicine, on faisait de la monothérapie et on avait déjà des échecs, très rapidement. C’est pour cela qu’on fait une quadrithérapie, enfin maintenant une trithérapie, parce qu’on veut éviter l’émergence de résistances aux antituberculeux.

Benjamin Davido — Mais on parle quand même de tuberculose multirésistante et d’extrêmement résistante…

Simon Bessis — Tout à fait. Les MDR et XDR (multidrug-resistant et extensively drug-resistant) sont apparus ; on a commencé à en parler au début des années 2000. Cela a émergé notamment dans les townships d’Afrique du Sud — Tugela Ferry, dans le KwaZulu-Natal — et en 2006 il y a eu plusieurs publications. En gros, on dit MDR quand on a une résistance à la rifampicine et à l’isoniazide. On dit XDR quand on a une résistance à l’isoniazide, à la rifampicine, à un fluoroquinolone et à un injectable, dont la streptomycine. Alors, après, on peut faire des petites nuances entre pré-XDR et XDR…

Benjamin Davido — Et il y a eu aussi une extension de ces patients-là avec l’ex-URSS…

Simon Bessis — Voilà. Maintenant, c’est un vrai problème en Afrique, mais la vraie bombe à retardement ce sont les anciens pays de l’Union soviétique, donc la Géorgie, la Russie, l’Ukraine où, effectivement, la plupart des nouveaux cas de tuberculose MDR sont issus de là-bas.

Benjamin Davido — On peut peut-être dire un mot sur ce qu’il faut faire si on a une suspicion, justement, de ces tuberculoses multirésistantes qui, heureusement, en France sont, pour le moment, rares.

Simon Bessissont — Rares et toujours de patients venant de l’étranger, notamment de l’Europe de l’Est.

Benjamin Davido — Il y a, je crois, deux ou trois centres de référence sur Paris…

Simon Bessis — Il y a deux centres qui sont liés au COREB. Ce sont des centres où il y a des chambres à pression négative, et qui sont censés pouvoir les prendre en charge : c’est le service des maladies infectieuses à Bichat, Claude-Bernard, et la Pitié-Salpêtrière. Ce sont les deux centres qui sont censés pouvoir prendre ces patients. Après, sur le territoire français, c’est Lyon, Marseille, les grandes bases de défense biologique qui sont censées pouvoir prendre en charge ces patients.

Benjamin Davido — Très bien. Peut-être un dernier mot sur ces traitements. On disait qu’on est dans une situation de précarité, avec souvent des populations migrantes. Est-ce qu’il y a une prise en charge ? Comment cela se passe-t-il ? Le traitement, normalement, est-il remboursé ?

Simon Bessis — Chez ces patients migrants, où souvent il y a des problèmes de droit, le fait qu’ils aient une tuberculose, ils ont droit à une aide médicale d’urgence, une aide médicale d’État qui permet une prise en charge complète de cette pathologie et donc de leur trouver, idéalement, des structures d’accueil pour leur permettre de suivre le traitement.

Benjamin Davido — C’est très clair. Si je comprends bien, c’est bien d’avoir un réseau de médecins hospitaliers infectiologues ou pneumologues, et dès qu’on suspecte cette maladie, d’adresser pour que le malade soit pris en charge le plus tôt possible et éviter de disséminer.

Simon Bessis — Exactement. Isoler, puis après pouvoir lever l’isolement rapidement, s’il n’y a pas de risque.

Benjamin Davido — Merci beaucoup.

 

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