Cas clinique : FA et HTA chez un homme de 40 ans

Dr Romain Boulestreau

Auteurs et déclarations

29 octobre 2019

COLLABORATION EDITORIALE

Medscape &

Ce patient est porteur d’un hyperaldostéronisme primaire.

Plusieurs éléments doivent faire évoquer une HTA secondaire chez ce patient :

  • Le début précoce : avant 30 ans, quel que soit le tableau [1], avant 40 ans si le tableau n’est pas franchement évocateur d’HTA essentielle. Ici, le patient a été traité à 34 ans, alors qu’il est sportif, avec à priori une alimentation et un statut pondéral normaux.

  • La notion d’hypokaliémiesous diurétique : toute hypokaliémie, intermittente ou permanente, spontanée ou sous diurétique est une indication à la réalisation d’un bilan d’HTA secondaire [2].

Grossièrement, une kaliémie < 3,9 mmol/L sur un ou plusieurs de ses bilans biologiques doit faire évoquer la possibilité d’une HTA secondaire, et discuter la réalisation du bilan d’HTA secondaire.

En effet, la prise en charge précoce d’une HTA secondaire peut permettre de guérir le patient.

L’HTA résistante, l’HTA sévère d’emblée (>180/110 mm Hg), l’HTA avec incidentalome surrénalien et l’HTA avec atteinte d’organes disproportionnée sont les autres indications au bilan d’HTA secondaire [2].

Chez ce patient, nous avons une HTA + une hypokaliémie, donc un tableau d’hyperaldostéronisme au sens large. Cela peut être :

  • Un hyperaldostéronisme secondaire : HTA maligne (ce n’est pas le tableau), sténose artérielle rénale (non athéromateuse chez ce jeune homme, possible mais pas le plus fréquent), coarctation de l’aorte (également possible mais pas fréquent), tumeur à rénine (encore plus rare).

  • Un pseudo-hyperaldostéronisme : Prise de toxique comme la réglisse, les corticoïdes (interrogatoire en défaveur), syndrome de Cushing (pas de signe clinique et pas le plus fréquent), causes génétiques rares.

  • Un hyperaldostéronisme primaire est l’hypothèse la plus probable (hyperplasie des surrénales ou adénome de Conn)

    • C’est d’abord la cause d’HTA secondaire la plus fréquente : 6 à 10% de tous les hypertendus en sont porteurs : entre 1 hypertendu sur 10, et 1 sur 16 chez le médecin traitant [3,4], probablement plus encore chez le cardiologue. Malheureusement, 98% des diagnostics sont manqués [5], cette étiologie n’étant pas évoquée systématiquement, et le patient non adressé à un spécialiste dans les cas suspects. Dans ce cas, le caractère peu sévère de l’HTA, facilement contrôlé par une monothérapie, ne doit ni rassurer ni faire sursoir au bilan. C’est assez fréquent [3], et c’est la situation la plus favorable pour guérir le patient s’il est accessible à une chirurgie.

    • L’hyperaldostéronisme primaire entraîne un sur-risque important d’événements cardiovasculaires, même si la pression artérielle est contrôlée [4,6,7]. Sa prévalence est donc plus importante parmi la patientèle des cardiologues. Un argument fort en faveur de ce diagnostic chez ce patient, est l’atteinte cardiaque précoce et disproportionnée : à 40 ans, il a déjà une hypertrophie ventriculaire gauche, une dilatation de l’oreillette gauche et une fibrillation atriale sur cardiopathie hypertensive. Ce sur-risque ne se normalise qu’avec un traitement spécifique (médicamenteux par spironolactone ou chirurgical), renforçant l’importance de porter le diagnostic.

Jusqu’à 30% des patients hypertendus et en FA pourraient être porteurs d’un hyperaldostéronisme primaire. C’est donc une pathologie fréquente, grave, et curable.  Il faut y penser et proposer à ces patients un bilan dans un environnement spécialisé.

Cela peut être vous ou votre endocrinologue si vous êtes formés, ou encore votre spécialiste local en hypertension artérielle (la liste des centres d’excellence est disponible ICI, bientôt complétée par la liste des centres de compétence dans les CH et les spécialistes libéraux).

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