Prolapsus génital : la rééducation pelvienne s’impose à nouveau

Vincent Richeux

Auteurs et déclarations

29 octobre 2019

Pau, France Dans le traitement du prolapsus génital, une rééducation spécialisée après un bilan pelvien est à privilégier en première intention, bien avant la chirurgie, a rappelé le Dr Pierre Mares (pôle gynéco-obstétrique, CHU de Nîmes), lors d’une présentation au congrès Infogyn 2019 [1]. L’occasion d’évoquer la radio-fréquence, le laser et la photo-biomodulation, trois nouvelles techniques actuellement à l’essai pour raffermir les tissus vaginaux.

« On considère désormais qu’un parcours de soins privilégiant une rééducation pelvienne peut être bénéfique pour toutes les femmes atteintes de prolapsus », a commenté le Dr Marès, lors de sa présentation. « La chirurgie doit être envisagée en dernier recours, à la demande de la patiente, en cas de gêne persistante et après avoir testé les autres options thérapeutiques. »

« Bien entendu, la rééducation n’est pas suffisante pour traiter efficacement un prolapsus de grade 4 et se discute pour un stade 3, mais elle a tout de même sa place dans les cas les plus avancés pour améliorer l’état clinique en post-opératoire. »

Le prolapsus en cinq stades

Selon la classification internationale, il existe cinq stades de prolapsus :

  • Stade 0 : pas de prolapsus. Les points de référence (col vésical, col utérin, cul-de-sac vaginal postérieur…) sont situés à plus de 3 cm au-dessus de l’hymen ;

  • Stade 1 : prolapsus intravaginal, avec points de référence descendus à 1 cm au-dessus de l’hymen ;

  • Stade 2 : prolapsus affleurant la vulve. Les points de référence sont entre 1 cm au -dessus de l’hymen et 1 cm en dessous ;

  • Stade 3 : prolapsus dépassant l’orifice vulvaire, avec des points de référence à plus de 1 cm sous l’hymen et une longueur d’extériorisation de moins de 2 cm ;

  • Stade 4 : tous les points sont au-delà du stade 3. Le prolapsus est entièrement extériorisé.

Cette approche valorisant la rééducation dans la prise en charge de la descente d’organes chez la femme n’est pas nouvelle. Dès 2007, le Collège national des gynécologues obstétriciens (CNGOF) la mentionnait dans ses recommandations, jugeant nécessaire « d’aborder systématiquement avec les patientes la possibilité d’un traitement non chirurgical », incluant la rééducation, mais aussi des conseils hygiéno-diététiques et l'utilisation de pessaires (anneau en silicone qui introduit dans le vagin permet de soutenir l'utérus et ses annexes en cas de descente d'organe ou prolapsus).

Une rééducation toujours mal perçue

Néanmoins, la rééducation pelvienne est peu valorisée. « Il y a dix ans, la plupart des praticiens en France estimaient qu’elle n’avait aucun intérêt dans la prise en charge du prolapsus », souligne le Dr Mares. La chirurgie s’est donc retrouvée largement favorisée. La faute également, selon le gynécologue, à un parcours de soins déficient qui ne favorise pas une prise en charge pluridisciplinaire.

Le récent scandale des prothèses vaginales de soutien a depuis conduit à une remise en question des pratiques. Pour rappel, certaines prothèses posées par voie basse pour traiter un prolapsus, dont l’implant Prolift de création française, ont été retirées du marché en raison de complications, parfois graves, à l’origine d’intenses douleurs pour les femmes.

« Nous sommes dans un changement de paradigme ». Pour autant, « il faut arrêter d’avoir peur de la chirurgie », a ajouté le Dr Mares. « Le traitement chirurgical du prolapsus tel qu’il est pratiqué en France, avec des prothèses adaptées, reste une bonne indication. Mais, il faut le réserver en dernière intention ».

De son côté, la rééducation pelvienne continue d’être mal perçue en raison d’une prétendue inefficacité, qui reste essentiellement liée à une mauvaise pratique, selon le praticien. « Elle est souvent incomplète et l’organisation de la prise en charge est mal construite. La plupart du temps, on rééduque l’incontinence urinaire, alors que cette approche n’apporte rien. »

Corriger la posture avant tout

Selon le gynécologue, la correction de la posture est essentielle et doit être envisagée avant même de se focaliser sur le renforcement du périnée. « Il faut une rééducation progressive qui prend en compte la posture, s’intéresse à la statique rachidienne et pelvienne antérieure et corrige les facteurs aggravants, comme la constipation. »

L’état de la posture peut aussi être révélateur. « Il suffit de regarder marcher une femme. Une étude a montré qu’il existe un risque élevé de prolapsus en cas de posture avec un angle d’inclinaison de plus de 62°. Dans ce cas, il faut surtout engager un travail de rééducation sur la posture du dos, plus que sur le périnée ».

 
Il faut une rééducation progressive qui prend en compte la posture.
 

L’intérêt de ce parcours de soins, qui doit impliquer une approche pluridisciplinaire, est également de pouvoir retarder le plus possible l’opération. « Le risque de récidive est élevé après une chirurgie. Or, l’opération chirurgicale est beaucoup moins efficace lorsqu’elle se répète. » Mieux alors vaut repousser l’intervention pour éviter aux femmes d’être opérées à nouveau. 

Si la rééducation n’a pas permis d’améliorer le prolapsus, la chirurgie peut être envisagée à la demande de la patiente. « Au moins, en cas d’échec de la chirurgie, les patientes ne vous en feront pas si facilement le reproche, car elles auront bien vu que tout a été tenté pour les aider. »

Autre traitement conservateur à proposer avant d’opter pour la chirurgie : le pessaire. Généralement sous forme d’anneau ou de cube, il se positionne dans le vagin. Il est surtout efficace dans les stades 2 et 3 du prolapsus antérieur et utérin. « Il est important de mettre en place des consultations pour apprendre aux femmes à utiliser les pessaires », estime le Dr Mares.

Radio-fréquence, laser et photothérapie

Actuellement, trois traitements mini-invasifs suscitent également beaucoup d’engouement : la radio-fréquence, le laser et la photo-biomodulation. « Ces outils ont leurs avantages dans le traitement du prolapsus et peuvent aider à retarder la chirurgie. Mais, ces techniques sont encore expérimentales. Elles nécessitent une formation au préalable », avertit le Dr Mares.

La radio-fréquence, tout comme le laser, « améliorent la tonicité » des tissus, après avoir provoqué un processus de cicatrisation, en réaction aux micro-lésions provoqués par l’activation des sondes passées dans le vagin. « La radio-fréquence pourrait passer largement avant la chirurgie ». Les premiers essais ont montré « une disparition nette des sensations de relâchement vaginal ».

Du côté de la photo-biomodulation, la technique permet également de dynamiser localement les tissus, mais en agissant sur un mécanisme cellulaire. Certaines longueurs d’ondes, en particulier le rouge, stimulent l'enzyme cytochrome oxydase des mitochondries, favorisant ainsi la production d'énergie et les échanges cellulaires.

« Ces techniques sont intéressantes et, à mon avis, elles devraient avoir leur place dans le traitement du prolapsus. Mais, elles doivent être appliquées par des personnes formées qui savent respecter les règles d’utilisation, en s’inscrivant dans le cadre d’un protocole d’étude », insiste le Dr Mares.

Des cas de mauvaises utilisations ont, en effet, été rapportés avec le laser. « Certains, pour espérer avoir de meilleurs résultats, augmentent la puissance des applications, ce qui a engendré de fortes brûlures ». Une plainte a notamment été déposée par une patiente après une sténose de l’urètre provoquée par une séance de laser mal ajustée.

Au CHU de Nîmes, un registre national a été mis en place pour recueillir les données liées à l’utilisation de ces techniques, a indiqué le gynécologue, auprès de Medscape édition française. « L’objectif est d’évaluer l’efficacité de ces nouveaux traitements et d’avoir suffisamment de données pour obtenir à l’avenir un remboursement. »

 

 

 

 

 

 

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