Cancer urothélial avancé : l’ajout d’une immunothérapie à la chimio améliore la survie sans progression

Stéphanie Lavaud

Auteurs et déclarations

21 octobre 2019

Paris, France — Les patients atteints d'un carcinome urothélial localement avancé ou métastatique (CUm) ont une survie sans progression prolongée de 2 mois quand ils sont traités, en première ligne, avec une combinaison d’immunothérapie (atézolizumab) et de chimiothérapie à base de platine, par rapport à la chimiothérapie seule, selon les données de phase III de l'étude IMvigor130 présentée au congrès ESMO 2019 [1].

Bien que non mature, l’analyse intérimaire sur la survie globale est, elle aussi, en faveur de la combinaison de traitements mais sans atteindre la significativité à ce stade.

On observe, par ailleurs, une tendance vers une meilleure survie chez les patients traités avec l’atézolizumab en monothérapie qui sur-expriment PDL1 comparé aux patients en intention de traiter, même si cela n’était pas évalué formellement.

IMvigor130 est le premier essai à tester une combinaison de chimiothérapie et d’immunothérapie chez des patients éligibles et inéligibles à la chimiothérapie. Avec 1213 patients, c’est aussi l’étude la plus vaste à ce jour dans le cancer de la vessie avancé, a indiqué le Dr Enrique Grande (oncologie médicale, MD Anderson Cancer Center, Madrid, Espagne), principal investigateur de l’étude lors de la présentation en conférence de presse.

Premier signal positif

« IMvigor130 vient répondre à la question que l’on se pose depuis quelques années, à savoir, l’ajout d’une immunothérapie à la chimiothérapie est-elle susceptible d’améliorer l’évolution du CUm » a commenté le Dr Ignacio Durán, (oncologie médicale, Hôpital Universitaire Marques de Valdecilla-IDIVAL, Santander, Espagne), pendant la conférence de presse. 

« Ce que le Dr Grande a présenté est le premier signal suggérant que probablement ajouter une immunothérapie à une chimiothérapie peut mieux fonctionner que la chimiothérapie seule chez certains patients, a-t-il ajouté. C’est un signal très important, qui nécessite probablement un peu de maturité, mais nous voyons un bénéfice clair en termes de survie sans progression, que nous espérons voir se confirmer à l’avenir »

Le cancer urothélial, qui émane dans 90% des cas de la vessie, est le 5ème cancer le plus fréquent en Europe. La chimiothérapie à base de cis platine constitue le traitement de première ligne de référence depuis les années 80, mais près de la moitié d’entre eux ne sont pas en assez bonne forme en bénéficier, tandis que ceux qui le reçoivent ont une survie moyenne de 15 mois. Les immunothérapies, comme l’inhibiteur de PD-L1, atézolizumab et pembrolizumab, sont approuvés chez les patients inéligibles ou non répondeurs à la chimiothérapie.

En France, l’atézolizumab (Tecentriq®, Roche) est approuvé depuis le 21/09/2017 (dans le cadre d’une procédure centralisée) en monothérapie dans le traitement des patients adultes atteints d’un carcinome urothélial localement avancé ou métastatique après une chimiothérapie antérieure à base de platine ou considérés inéligibles au cisplatine, avec une restriction de l’indication depuis le 02/07/2018 aux patients ayant une tumeur avec expression de PD-L1 ≥ 5%.

Critères d’efficacité : survie sans progression et survie globale

Dans l’étude IMvigor130 de phase III, multicentrique, randomisée et partiellement aveugle (NCT02807636), le Dr Enrique Grande et ses collègues ont évalué l'efficacité de l'atézolizumab ajouté à une chimiothérapie à base de cis platine, par rapport à une monothérapie à base d'atézolizumab ou à une chimiothérapie à base de cis platine.

IMvigor130 a recruté 1213 patients qui n’avaient pas reçu de traitement antérieur pour le mUC, éligibles pour une chimiothérapie à base de platine. Les patients ont été randomisés pour recevoir :

  • de l’atézolizumab plus une chimiothérapie à base de platine comprenant gemcitabine plus cisplatine ou carboplatine (bras A; n = 447),

  • de l’atézolizumab en monothérapie (bras B; n = 369),

  • ou une chimiothérapie à base de platine plus un placebo (bras C et groupe témoin; n = 397).

Les critères primaires d’efficacité étaient la survie sans progression évaluée par les investigateurs et la survie globale du groupe A (atézolizumab plus chimiothérapie) par rapport au groupe C (chimiothérapie à base de platine) ainsi que la survie globale du groupe B (atézolizumab en monothérapie) par rapport au groupe C.

Plus 2 mois de survie sans progression avec atézolizumab + chimio

Dans le groupe A, la survie sans progression médiane a atteint 8,2 mois dans le bras A (association atezolizumab et chimiothérapie à base de platine) contre 6,3 mois dans le bras C (chimiothérapie à base de placebo / platine), soit un risque relatif [HR] de 0,82 (IC95% : 0,70 - 0,96; p = 0,007).

Non totalement matures, les résultats de survie globale observés lors de l'analyse intermédiaire sont encourageants mais non statistiquement significatifs; la survie globale médiane est, en effet, de 16,0 mois dans le bras A contre 13,4 mois dans le bras C (HR 0,83; IC à 95%, 0,69 à 1,00; p = 0,027), en faveur donc du bras combiné.

La comparaison de l’atézolizumab en monothérapie avec la chimiothérapie de contrôle dans la population en intention de traiter (ITT) a, elle, montré une valeur médiane de survie globale était de 15,7 mois dans le bras B contre 13,1 mois pour le bras C (HR : 1,02; IC 95% : 0,83 à 1,24).

Mieux avec l’ atézolizumab quand PD-L1 élevé

Lors de la présentation, le Dr Grande a détaillé les résultats en précisant les chiffres de survie globale en fonction de l’expression PD-L1 et montré que les patients présentant une expression élevée de PD-L1 avaient une survie qui tend à être améliorée quand ils sont sous atézolizumab par rapport à la chimiothérapie à base de platine.

Ainsi, chez les patients avec une expression de PD-L1 faible, la survie globale médiane était de 13,5 mois pour l’atézolizumab en monothérapie et 12,9 mois avec la chimiothérapie (P = 1,07). Mais chez les patients présentant une expression de cellules immunitaires PD-L1 (IC2 / 3) élevée, la survie globale médiane n’a pas été atteinte, alors qu’elle était de 17,8 mois avec la chimiothérapie seule (HR : 0,68; IC 95%, 0,43, 1,08).

Réponse complète doublée

Les taux de réponse objectifs ont été de 47% dans le bras A, 23% dans le bras B et 44% dans le bras C; tandis que les taux de réponse complète ont été de 13%, 6% et 7%, respectivement.

A ce titre, le Dr Durán a fait remarquer dans un communiqué que la réponse dite complète — à savoir une diminution signification voire une disparition des métastases — était presque doublée as avec la combinaison de traitements par rapport à l’immunothérapie ou à la chimio seule.

« C'est remarquable. Nous sommes maintenant impatients de voir si les patients recevant les deux traitements ensemble vivent plus longtemps et ont une qualité de vie similaire à ceux recevant une chimiothérapie et une immunothérapie seules ou séquentielles » a-t-il ajouté.  

Aucun nouveau signal de sécurité

Des événements indésirables (EI) ayant entraîné l'arrêt du traitement sont survenus chez 34%, 6% et 34% des patients des bras A, B et C, respectivement.

La sécurité dans le bras atézolizumab plus chimiothérapie a semblé correspondre aux profils de sécurité connus avec les molécules prises individuellement et aucun nouveau signal de sécurité n'a été identifié avec la combinaison de traitement.

Vers un changement de pratique

Les auteurs ont conclu que l'ajout de atézolizumab à la chimiothérapie à base de platine dans le traitement de première intention des patients atteints de mUC améliorait la survie sans progression par rapport à la chimiothérapie à base de platine seule. Un résultat qui lorsqu’il sera confirmé, en terme de survie globale, est susceptible de changer les pratiques.

L'étude a été financée par F. Hoffmann-La Roche, Ltd.

Le Dr Grande a rapporté des liens d’intérêt avec Pfizer, Bristol-Myers Squibb, Ipsen, Roche, Eisai, EUSA Pharma, MSD, Sanofi Genzyme, Adacap, Novartis, Pierre Fabre, Lexicon, Celgene, Astellas, Janssen, Bayer, AstraZeneca, and Molecular Templates. Durán reports relationships with Roche-Genentech, BMS, MSD, Janssen, AstraZeneca, Seattle Genetics, Pharmacyclics, Bayer, Novartis, DebioPharm, Astellas, Ipsen, Eisai, et Clovis.

 

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