Plan d’accès à l’IVG : des mesures contestées par le président du CNGOF

Vincent Richeux

Auteurs et déclarations

15 octobre 2019

Paris, France Cinq mesures ont été annoncées fin septembre par la ministre de la Santé, Agnès Buzyn, pour améliorer l’accès à l’interruption volontaire de grossesse (IVG), avec notamment un élargissement de l’IVG instrumentale aux sages-femmes dans les centres de santé. Ce contre quoi le Pr Israël Nisand, président du Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) s’insurge considérant qu’elles n’ont pas la formation chirurgicale nécessaire. Interviewé par Medscape édition français, il juge ces « mesures surprenantes et inadaptées » et considère que, pour répondre à la problématique de l’accès – qui selon lui ne relève plus des réticences des médecins –, le gouvernement devrait plutôt s’inquiéter des maternités en souffrance et du sous-effectif chronique, susceptible d’entrainer de la maltraitance.

5 mesures pour renforcer l’accès à l’IVG

Après la publication des résultats d’une enquête sur l’accès à l’interruption volontaire de grossesse (IVG) en France, la ministre des Solidarités et de la Santé, Agnès Buzyn, a annoncé cinq mesures pour renforcer son accessibilité et réduire les inégalités territoriales. L’une d’entre elles prévoit la pratique des IVG instrumentales en centre de santé « dès le premier trimestre 2020 ».

Le ministère des Solidarités et de la Santé indique également, dans un communiqué, que « la Haute autorité de santé (HAS) devra rendre son avis dès la fin de l’année sur la possibilité pour les sages-femmes de réaliser les IVG instrumentales ». D’autres propositions seront formulées dans un rapport plus complet, qui sera remis au Parlement fin janvier 2020, est-il précisé.

Les cinq mesures annoncées sont les suivantes :

  • Inscription de l’IVG comme action prioritaire de la formation continue des médecins et des sages-femmes. Elle sera notamment dans le programme national de développement professionnel continu (DPC) de 2020-2022;

  • Mise en place d’un annuaire actualisé. Il sera élaboré de manière exhaustive pour chaque région afin d’aider les femmes à s’orienter dans l’offre d’IVG, avec une actualisation tenant compte des variations saisonnières;

  • Mise en place systématique par les Agences régionales de santé (ARS) de plans d’actions ciblés lorsque des territoires sont identifiés comme en étant en tension concernant l’accès à l’IVG;

  • Renforcement de l’offre en matière d’IVG. Des IVG instrumentales seront possibles en centre de santé « dès le premier trimestre 2020 ». La possibilité pour les sages-femmes de réaliser des IVG instrumentales est envisagée;

  • Intégration de l’accès à l’IVG comme critère d’évaluation des hôpitaux. A partir de 2020, un volet spécifique dédié à l’offre d’IVG sera inclus dans les contrats d’objectifs liant les établissements de santé aux ARS.

Des mesures « incompréhensibles »

Interrogé par Medscape édition français, le Pr Israël Nisand (CHU de Strasbourg), président du CNGOF, juge ces mesures surprenantes et inadaptées. « Je m’étonne de voir de telles mesures annoncées par le Ministère alors que, ni le CNGOF, ni a priori les autres sociétés savantes n’ont été sollicitées en amont. »

Le gynécologue critique vivement la décision d’élargir l’IVG instrumentale aux centres de santé et encore plus l’idée d’ouvrir cette activité aux sages-femmes. « Dans les deux cas, il s’agit d’une décision incompréhensible. Il n’y a pas d’anesthésiste dans les centres de santé. Et, le risque de complication peut nécessiter une hospitalisation. Il est possible que cela réponde à une demande de quelques centres bien équipés. »

Concernant l’implication des sages-femmes dans l’IVG instrumentale, « elles n’ont pas la formation chirurgicale nécessaire. En cas de complications graves, nous ne ménagerons pas les autorités de tutelles qui auront permis cette situation ». Le Pr Nisand rappelle que les sages-femmes sont déjà très impliquées dans l’IVG médicamenteuse, qui représente les trois-quarts des interruptions de grossesse (Voir encadré).

Selon lui, l’amélioration de l’accès à l’IVG passe plutôt par un renforcement des ressources et l’arrêt des fermetures des maternités. « En 30 ans, on est passé de 1 400 maternités en France, à moins de 500 aujourd’hui. On a perdu près de 40% des effectifs. Or, cette enquête n’évoque pas les nombreuses maternités en souffrance, où l’accès à l’IVG est certainement plus compliqué ».

« Si les autorités de santé veulent vraiment améliorer la situation, elles peuvent se rapprocher de nous. Ces mesures ressemblent plutôt à un plan de communication mis au point pour apaiser des tensions sur un sujet sensible. »

Délai d’accès de 7 jours

L’enquête en question a été commandée aux Agences régionales de santé (ARS) à l’automne 2018, en plein débat sur l’intérêt de maintenir la clause de conscience spécifique à l’IVG. La ministre des solidarités et de la santé, Agnès Buzyn, avait alors demandé un état des lieux pour chaque région afin de « s’assurer de la réalité de l’accessibilité à l’IVG ».

 
La pratique d’un IVG peut ne plus apparaitre comme une priorité lorsqu’il est déjà compli-qué de prendre en charge les accouchements. Pr Israël Nisand
 

Les résultats montrent que le délai moyen entre la première demande des femmes auprès d’un professionnel libéral ou hospitalier et la réalisation de l’interruption de grossesse est de 7,4 jours [depuis janvier 2016, le délai de réflexion obligatoire avant réalisation de l’IVG qui était de 7 jours a été supprimé]. Selon les régions, ce délai d’accès peut varier de 3 à 11 jours.

Si aucune « zone blanche » en termes d’accès à l’IVG n’a été rapportée, des « zones de tensions » avec des difficultés d’accès, généralement ponctuelles, ont été identifiées localement dans toutes les régions. Ces difficultés sont souvent liées à une démographie des professionnels de santé défavorable, en particulier lors de la période estivale.

L’étude révèle aussi une implication croissante des professionnels libéraux. Certaines régions confrontées à un accès limité ont d’ailleurs renforcé la formation pour cette catégorie professionnelle. Les sages-femmes sont notamment de plus en plus nombreuses à pratiquer l’IVG médicamenteuse, près de trois ans après avoir obtenu le droit d’exercer cette activité.

Par ailleurs, la majorité des ARS n’ont pas déclaré de difficulté majeure d’accès à l’IVG en lien avec le recours à la clause de conscience. Des refus ponctuels ont toutefois été observés dans le cas des IVG tardives. Pour y remédier, des systèmes d’alerte ou des filières d’accès en urgence ont été mis en place dans certaines régions.

Moins de réticence

« On peut considérer qu’il n’y a plus vraiment de réticence de la part des médecins à exercer une interruption de grossesse », estime, pour sa part, le Pr Nisand. Mais, à force d’être sous tension en raison d’un manque d’effectif, « il y a plutôt un risque de voir des équipes devenir maltraitantes ».

« Une cinquantaine de maternité sont en grande difficulté actuellement en France.  La pratique d’un IVG peut ne plus apparaitre comme une priorité lorsqu’il est déjà compliqué de prendre en charge les accouchements. Il faudrait plutôt des enquêtes menées au niveau local pour comprendre l’origine des tensions dans certaines zones. »

« Notre souci est de faire en sorte que toutes les femmes puissent être accueillies dans de bonnes conditions lorsqu’elles souhaitent avorter, qu’importe le lieu où elles résident.  Nous sommes contre cette désescalade qualitative qui ne peut que nuire aux femmes », a conclu le président du CNGOF.

Il faut désormais attendre le rapport définitif pour avoir plus de précisions sur les actions envisagées par le ministère.

Les IVG en hausse

Chaque année, on compte environ une IVG pour un peu plus de trois naissances. En 2018, le nombre d’IVG réalisées en France s’est élevé à 224 300, soit une hausse de 3% par rapport à 2017, selon une étude de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES).

Le taux de recours à l’IVG s’élève à 14,8 cas d’interruption de grossesse pour 1 000 femmes âgées de 15 à 49 ans, le niveau le plus élevé observé depuis 1990. Les auteurs précisent toutefois que le ratio d’avortement (nombre d’IVG comparé au nombre de naissances) reste assez stable.

Les écarts régionaux perdurent, avec des taux de recours allant du simple au double, voire au triple, selon les régions, avec par exemple 10,9 IVG pour 1 000 femmes en Pays de la Loire et 22 IVG pour 1 000 femmes en Provence-Alpes-Côte d’Azur. En Guyane et en Guadeloupe, on compte 35 IVG pour 1 000 femmes.

Une IVG sur quatre a été réalisée hors établissement hospitalier. À l’hôpital, la part des IVG instrumentales continue de décroître pour atteindre 40 % des avortements réalisés. En considérant l’ensemble des interruptions de grossesse, l’IVG instrumentale représente 30 % des cas.

En 2018, 1 725 médecins (dont 57% de gynécologues) et 248 sages-femmes ont réalisés des IVG en cabinet médical, soit 300 médecins et 238 sages-femmes de plus par rapport à 2017.

 

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