Après CREDENCE, les inhibiteurs SGLT-2 vont-ils révolutionner la prise en charge des diabétiques ?

Dr Jean-Claude Lemaire

2 octobre 2019

Barcelone, Espagne -- La présentation à l’EASD 2019 des données complémentaires de CREDENCE, une étude qui confirme la protection rénale et cardiovasculaire (CV) associée à un inhibiteur de SGLT2, la canagliflozine, chez une population à très haut risque à la fois rénal et CV a suscité de nombreux commentaires de la part des observateurs (voir ceux du Pr Ronan Roussel dans notre vidéo Protection rénale : effet confirmé des inhibiteurs de SGLT2 chez le diabétique).

Vlado Perkovic

Medscape édition française a donc demandé au principal investigateur, Vlado Perkovic, néphrologue (The George Institute for Global Health Australia, Sydney, Australia), de nous dire ce qu’il pensait, lui, de cette étude (publiée en avril dans The New England Journal of Medicine, voir notre article Diabète de type 2 : bénéfice confirmé de la canagliflozine pour le rein) qui fait état d’un triple gain de la canagliflozine : protection vis-à-vis de l'insuffisance rénale, protection vis-à-vis de l'insuffisance cardiaque et protection vis-à-vis des événements cardiovasculaires chez les patients diabétiques. [1].

Interview dans laquelle le néphrologue australien n’a pas caché son enthousiasme, « persuadé qu'il s'agit d'un traitement que nous devons donner à nos patients pour améliorer leur pronostic ».

Gliflozines : toujours pas commercialisées en France

Ces résultats et d’autres font de plus en plus pencher la balance en faveur de l’entrée sur le marché français des inhibiteurs de SGLT2, selon les experts. D’ailleurs, la Société francophone du diabète (SFD) a pris position en ce sens début avril.

Pour autant si plusieurs médicaments de cette classe disposent d’une AMM en Europe et en France, aucun n’a pour l’instant passé la barrière de la Commission de la transparence (CT) de la Haute Autorité de santé et n’a donc pu obtenir son remboursement dans l’Hexagone. 

Inhibiteurs SGLT-2 : agents les plus puissants depuis la découverte de l'insuline

« Je pense que les inhibiteurs SGLT-2 constituent les agents les plus puissants que nous avons pour traiter les diabétiques depuis la découverte de l'insuline, a ainsi déclaré le Dr Vlado Perkovic. Cette classe de médicaments améliore la glycémie, protège les reins, protège de l'insuffisance cardiaque et des événements cardiovasculaires et elle le fait avec un très bon profil de sécurité. En fait, la vraie question est maintenant de nous demander comment faire bénéficier de ce traitement qui sauve des vies tous ceux qui en ont réellement besoin ».        

L'atteinte rénale des diabétiques, la néphropathie diabétique, est un problème qui prend de plus en plus d'importance partout dans le monde. Il y a de plus en plus de personnes concernées et une vaste proportion d'entre elles a ou aura besoin d'entreprendre une dialyse, a rappelé le néphrologue – une situation qui donne toute la mesure de l'importance des résultats de l'essai CREDENCE.

Les inhibiteurs SGLT-2 constituent les agents les plus puissants que nous avons pour traiter les diabétiques depuis la découverte de l'insuline Vlado Perkovic
L'essai CREDENCE a été mis sur pied pour déterminer si la canagliflozine, un inhibiteur SGLT-2, pouvait protéger les reins des diabétiques et prévenir l'apparition d'une insuffisance rénale chez des diabétiques de type 2 ayant déjà une atteinte rénale.

 

CREDENCE a concerné 4 401 sujets albuminuriques dont le taux estimé de filtration glomérulaire était compris entre 30 et 90 ml/min. Selon la randomisation, ces patients ont reçu la canagliflozine à la dose de 100 mg une fois par jour ou le placebo correspondant et ont été suivis pour documenter l'apparition d'un des éléments du critère principal composite de jugement regroupant défaillance rénale, doublement du taux de créatinine sérique et décès en rapport avec des événements rénaux ou cardiovasculaires.

Vitesse de dégradation de la fonction rénale très fortement ralentie

« Dans cette étude, nous avons montré une réduction de 30% du risque de survenue de du critère de jugement principal (voir encadré ci-dessus) chez les sujets du bras canagliflozine par rapport aux sujets du bras placebo, un résultat hautement significatif sur le plan statistique, mais qui est aussi et même surtout cliniquement significatif, a expliqué le Dr Perkovic. Dit autrement, en traitant 22 sujets pendant une moyenne de 2,5 ans, on évite à 1 patient de présenter un des éléments du critère principal de l'étude. Nous avons également montré que l'on pouvait diminuer d'un tiers le risque d'insuffisance rénale terminale et que la vitesse de dégradation de la fonction rénale était très fortement ralentie, en l'occurrence une perte annuelle de fonction de 4,5 ml/min dans le bras placebo versus moins de 2 dans le bras canaglifozine, soit une réduction de 60% ». 

Triple gain et nouvel acronyme

« Et ce n'est pas tout, il y a plus encore, a ajouté l’investigateur, décidemment très enthousiaste. Nous avons également regardé ce qui se passait sur le plan des événements cardiovasculaires et nous avons montré une réduction de 20% des infarctus et des AVC et de 39% du risque d'insuffisance cardiaque. Au total, on peut parler de triple gain, protection vis-à-vis de l'insuffisance rénale, protection vis-à-vis de l'insuffisance cardiaque et protection vis-à-vis des événements cardiovasculaires.

Il faut bien réaliser que la classe d'agents à laquelle appartient la canagliflozine a été développée pour abaisser la glycémie et qu'elle fait en réalité bien plus et c'est pour cela que j'ai tendance à détourner l'acronyme CKD classiquement utilisé pour parler de Chronic Kidney Disease. Je trouve que cet acronyme est parfait pour qualifier la classe des inhibiteurs de SGLT-2 dans la mesure où elle offre un triple bénéfice Cardiac benefit, Kidney benefit et Diabetes benefit qui peut radicalement changer le pronostic des diabétiques avec atteinte rénale ».

Le seul effet indésirable notable est le risque d'acidocétose

« De plus, tout cela s'obtient sans risque particulier pour les patients. Il y avait toute une série de questions concernant des effets secondaires particuliers et, effectivement, nous avons trouvé des infections génitales à type de mycose – ce qui était attendu –, mais dans la majorité des cas, un simple traitement topique local en est venu à bout et les arrêts de traitement en relation avec cet effet secondaire ont été très rares. Nous n'avons pas trouvé d'augmentation du risque de fractures, ni du risque d'amputation, qui étaient également des questions en suspens.

En fait, le seul effet indésirable notable est le risque d'acidocétose,  nous en avons eu 11 cas dans le bras canagliflozine et 1 dans le bras placebo et tous sont survenus chez les sujets qui étaient sous insuline. Cela nous suggère donc qu’il faut être particulièrement prudent chez les patients qui sont sous insuline ».

« Au vu de l'expérience tirée de CREDENCE et des autres résultats disponibles, je suis persuadé qu'il s'agit d'un traitement que nous devons donner à nos patients pour améliorer leur pronostic », a conclu le Dr Vlado Perkovic.

   

CREDENCE a été financée par Janssen.

 

Le Dr Perkovic a déclaré des liens d’intérêt avec AbbVie, Amgen, AstraZeneca, Bayer, Baxter, Boehringer Ingelheim, Durect, Eli Lilly, Gilead, GSK, Janssen, Merck, Mitsubishi Tanabe, Novartis, Novo Nordisk, Pharmaling, Pfizer, Reata, Relypsa, Roche, Sanofi et Servier. 

 

 

 

 

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