LA SÉLECTION DU MOIS D’OCTOBRE 2019
Le point sur les nouvelles stratégies thérapeutiques dans la prise en charge des tachycardies supraventriculaires.
TRANSCRIPTION
Aujourd’hui je vais vous parler des dernières recommandations européennes de prise en charge des tachycardies supraventriculaires[1] (TSV) qui ont été actualisées à la fin du mois d’août 2019, à l’occasion du congrès de la Société Européenne de Cardiologie (ESC). Pour rappel, il n’y avait pas eu de recommandations sur les TSV depuis 16 ans. Entre-temps, il y a eu bien sûr plusieurs nouveautés — d'ailleurs pendant quasiment toute « ma vie rythmologique », j’ai suivi ces évolutions et ces études.
Il y a eu plusieurs messages dans ces nouvelles recommandations ESC :
un premier message à passer à nos collègues urgentistes : pour le diagnostic de ces TSV, lorsque le patient est en rythme rapide aux urgences, le choix thérapeutique dans l’aigu est de réaliser bien sûr les manœuvres vagales, et après les manœuvres vagales, l’adénosine, contrairement à ce qui est souvent fait en pratique aux urgences, qui est de mettre du vérapamil intraveineux. La recommandation maintenant est de mettre l’adénosine, et cela est même valable pour les patients ayant des tachycardies à QRS large, à l’exception bien sûr, des patients qui ont une voie accessoire et donc une tachycardie antidromique. Dans ce cas-là, l’adénosine n’est pas le choix préférentiel aux urgences.
Deuxièmement — et c’est le message principal de ces recommandations — il y a maintenant un traitement qui permet de guérir les patients dans la majorité des cas, qui est l’ablation, avec beaucoup d’études. Dès le début de ces recommandations, un tableau est présenté avec les taux de succès de l’ablation, qui vont de 85 % pour une tachycardie atriale focale à quasi 98 % pour une tachycardie jonctionnelle par réentrée intranodale. Donc les taux de succès sont importants et le risque lié à ces procédures est minime. Donc les recommandations avec différents algorithmes abordent la prise en charge des différentes tachycardies, que ce soient les flutters, les tachycardies jonctionnelles ou les différentes tachycardies par réentrée intranodale ou par réentrée sur voie accessoire. Et globalement, à chaque fois, l’ablation est indiquée en classe 1 en cas de tachycardie récidivante symptomatique, notamment s’il s’agit de la tachycardie jonctionnelle par réentrée intranodale – classe 1 en cas de TJ récidivante symptomatique et que le patient ne désire pas de traitement. Donc il s’agit, dans ce cas-là, le plus souvent de patients jeunes et il est donc logique de leur proposer l’ablation. En cas de flutter atrial récidivant symptomatique, c’est également une indication de classe 1. Les modalités de prise en charge des patients porteurs de voie accessoire et qui ont des QRS préexcités sont également bien expliquées. L’exploration électrophysiologique est réaffirmée pour évaluer la dangerosité de la voie accessoire — notamment une conduction, une période réfractaire inférieure à 250 ms, sont des critères de mauvais pronostic. En cas de voie accessoire conduisant rapidement, il y a une indication à l’ablation. Il y a également, chose relativement nouvelle, la possibilité de proposer une ablation même hors de ces critères de dangerosité, après bien sûr en avoir discuté avec le patient — on peut imaginer, suivant la facilité d’avoir accès à cette voie accessoire. Le métier du patient est à prendre en compte puisque certains métiers ne permettent pas de porter de voie accessoire : pilote d’avion, de poids lourds, etc. Il y a également différents tableaux, notamment concernant la femme enceinte, et il est bien expliqué que chez les patientes qui avaient fait des TSV avant leur grossesse, on peut leur proposer l’ablation avant la grossesse pour qu’elle soit tranquille au moment lorsqu’elles seront enceintes. Et pour les cas exceptionnels où on est amené à faire une ablation en cours de grossesse — cela va être vraiment des cas très particuliers — dans ce cas-là, utiliser les nouveaux systèmes de cartographie qui permettent de ne pas faire de rayons X au cours de la procédure.
Ce sont des recommandations qui vont donc intéresser la population cardiologique et qu’on aura l’occasion de vous représenter à de multiples occasions. Le message est : possibilité de guérir les patients avec des thérapeutiques ablatives.
Merci, et je vous dis à bientôt.
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Citer cet article: Nouvelles recommandations ESC sur les tachycardies SV : l'ablation en classe 1 - Medscape - 4 oct 2019.
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