FA post-stenting : une double anti-agrégation plaquettaire avec édoxaban non inférieure à une triple avec AVK

Paris, France -- Chez les patients atteints de fibrillation auriculaire (FA) ayant eu une intervention coronarienne percutanée (PCI), la double anti-agrégation plaquettaire à base d'édoxaban n'est pas inférieure à la triple anti-agrégation plaquettaire en termes de saignements, sans différence significative en termes d'événements ischémiques, selon les résultats de l’essai ENTRUST-AF PCI présentés en session plénière du congrès de l’European Society of Cardiology (ESC 2019) le mercredi 3 septembre et mis en ligne simultanément sur le site de The Lancet ^[1,2].

Plus de 1 500 patients

Chez les patients avec une FA ayant nécessité la pose d’un stent, les recommandations actuelles sont de donner un traitement anticoagulant oral pour la FA et un traitement antiplaquettaire double (DAPT) avec de l’aspirine et un inhibiteur des P2Y12 après angioplastie. On sait néanmoins qu’une double thérapie antiplaquettaire plus un anticoagulant oral Jusqu’à présent, aucun essai clinique d’envergure n’avait testé les effets de l’anticoagulant oral, édoxaban, en combinaison avec un traitement antiplaquettaire chez des patients avec une FA à la suite d’une PCI.

L'objectif de l'essai ENTRUST-AF PCI a donc été d'évaluer la sécurité de l'édoxaban utilisé en association avec un antagoniste oral du récepteur plaquettaire P2Y12 (au choix préalablement mentionné de l'investigateur) chez les patients atteints de fibrillation auriculaire ayant subi une PCI. Il s'agit d'un essai de phase 3b international multicentrique (186 centres répartis dans 18 pays), randomisé, mené en ouvert avec évaluation à l'aveugle des résultats par un comité indépendant.

L'étude a concerné 1 506 patients inclus entre février 2017 et mai 2018. Il s'agissait de sujets adultes (moyenne d'âge 70 ans, 74% d'hommes) porteurs d'une FA nécessitant une anticoagulation orale et chez qui avait été réalisée avec succès une PCI pour maladie coronaire stable (48%) ou syndrome coronarien aigu (52%).

Double versus triple anti-agrégation plaquettaire

Selon une randomisation centrale 1:1, les participants ont été affectés dans un délai allant de 4h à 5 jours post-PCI (médiane 45,1 heures, éventail interquartiles 22,2 – 76,2 heures) :

• à un bras édoxaban (60 mg x 1/j) plus un inhibiteur de P2Y12 pendant 12 mois (n=751). La dose d'édoxaban était réduite à 30 mg x 1/j chez 20% des patients en raison d'une clairance de la créatinine comprise entre 15 et 50 ml/min, d'un poids corporel ≤60 kg ou de l'utilisation concomitante d'inhibiteurs puissants de la glycoprotéine P (cyclosporine, dronédarone, érythromycine ou kétoconazole).

• ou à un bras antagoniste de la vitamine K (AVK, administré à une dose permettant d'obtenir un INR compris entre 2,0 et 3,0) plus un inhibiteur de P2Y12 et, pour une période allant de 1 à 12 mois, de l’aspirine à la dose de 100 mg x 1/j (n=755).

Focus sur la sécurité d'emploi

Le critère d'évaluation principal était un composite regroupant les saignements majeurs et des saignements non majeurs, mais cliniquement pertinents (définition de l'ITSH) au cours des 12 mois de suivi et l’hypothèse était que le bras édoxaban serait non-inférieur au bras AVK (limite supérieure de l'IC 95% =1,20) et si tel était le cas, l'analyse recherchait une supériorité du bras édoxaban par rapport au bras AVK.  

Les analyses ont été réalisées sur la population en intention de traiter et la tolérance a été évaluée chez tous les patients ayant reçu au moins une dose du médicament attribué par la randomisation (édoxaban 99% et AVK 98%).

Dans le cadre d'un suivi médian de 364 jours, des hémorragies majeures ou des hémorragies non majeures cliniquement pertinentes sont survenues chez 128 (17%) des patients du bras édoxaban (taux annualisé d'événements : 20,7%) et chez 152 (20%) des patients du bras AVK (taux annualisé : 25,6%), aboutissant à un rapport de risque de 0,83 [(IC 95% : 0,65-1,05), p=0,001] pour la non-infériorité, mais de 1,20 et non significatif pour la supériorité (p=0,1154).

Les saignements étaient homogènes, quelles que soient les définitions utilisées (ISTH, TIMI, BARC) et il y a eu quatre hémorragies intracrâniennes dans le groupe édoxaban et neuf dans le groupe AVK. Des saignements fatals sont intervenus chez un patient sous édoxaban et sept sous AVK.

Même degré d'efficacité

L'efficacité était évaluée sur le taux de survenue du critère composite d'efficacité regroupant décès d'origine cardiovasculaire, infarctus, AVC, thrombose intra-stent confirmée et événements emboliques systémiques. L'incidence n'était pas différente entre le bras édoxaban et le bras AVK, respectivement 7% (n=49) et 6% (n=46) et il en était de même pour chacun des événements envisagés séparément.  

Les investigateurs concluent donc que chez les patients atteints de fibrillation auriculaire ayant subi une PCI, le schéma posologique à base d'édoxaban n'est pas inférieur au schéma AVK en termes de saignements, sans différence significative entre les deux approches en termes d'événements ischémiques.

 

L’essai ENTRUST-AF PCI a été sponsorisée par Daiichi Sankyo. Le Dr Andreas Goette a déclaré des liens d’intérêt avec AstraZeneca, Bayer heathcare, Berlin Chemie, Biotronik, BMS/Pfizer, Boerhinger Ingelheim, Boston scientific, Cordis, Daiichi-Sankyo, Medtronic et Omeicos. Les nombreux liens d’intérêt des autres auteurs sont listés dans la publication.

 

 

 

 

 

Actualités Medscape © 2019 

Citer cet article: FA post-stenting : une double anti-agrégation plaquettaire avec édoxaban non inférieure à une triple avec AVK - Medscape - 9 sept 2019.