Insuffisance cardiaque aiguë: nouvel échec pour la vasodilatation intensive

Vincent Richeux

Auteurs et déclarations

11 septembre 2019

Paris, France -- Chez les patients admis en urgence pour une insuffisance cardiaque aiguë (ICA), l’application au plus vite d’un traitement à haute dose par vasodilatateurs n’apporte pas plus de bénéfice qu’une prise en charge standard, selon les résultats de l’essai randomisé GALACTIC, présentés au congrès de l’European Society of Cardiology (ESC2019)[1].

Après une série d’essais négatifs évaluant de nouveaux vasodilatateurs, c’est encore une déception avec cette approche plus agressive. « Bien que l’œdème pulmonaire soit une caractéristique majeure de l’ICA, il ne semble pas être la cible idéale pour de nouvelles stratégies thérapeutiques », a commenté le Pr Christian Mueller (Hôpital universitaire de Bâle, Suisse), principal auteur de l’étude, lors de sa présentation.

Alors que la prise en charge de l’insuffisance cardiaque chronique s’est nettement améliorée, l’IC aiguë reste associée à une mortalité et une morbidité très élevées. « Près de la moitié des patients traités pour une insuffisance cardiaque aiguë décèdent ou sont à nouveau hospitalisés dans les six mois qui suivent leur sortie d’hôpital », a rappelé le Pr Mueller.

Le traitement optimal pour un meilleur pronostic reste encore à définir. L’arrivée du serelaxin et de l’ularitide, deux nouveaux médicaments aux propriétés vasodilatatrices avait laissé envisager un tournant dans le traitement de l’ICA. Mais, les résultats de phase 3 des essais RELAX-AFH-2 et TRUE-AHF ont montré que les perspectives tant vantées ouvrent plutôt sur une voie sans issue.

« Jusqu’à présent toute la recherche était focalisée sur des agents qui baissent la pression artérielle. Or, baisser la pression artérielle n’améliore pas significativement la mortalité. Il faut trouver d’autres voies physiopathologiques », avait commenté le Pr Alexandre Mebazaa (CHU Lariboisière, AP-HP, Paris), auprès de Medscape édition française, en réaction aux résultats de RELAX-AHF-2.

Combinaison de vasodilatateurs

Partant du constat que de précédentes études pilotes ont toute de même montré une amélioration de l’état clinique chez des patients atteints d’ICA et présentant un œdème pulmonaire après un traitement à haute dose par dérivés nitrés, le Pr Mueller et ses collègues ont voulu tester cette stratégie intensive en l’élargissant à tous les patients souffrant d'une ICA.

Dans l’essai randomisé GALACTIC, les chercheurs ont donc évalué l’administration rapide d’une combinaison de vasodilatateurs (dérivés nitrés, inhibiteurs de l’enzyme de conversion, hydralazine, association sacubitril/valsartan…) aux patients admis aux urgences pour une ICA, en choisissant des posologies élevées (voie orale et intradermique).

« Les praticiens étaient libres d’utiliser les vasodilatateurs de leur choix », précise le Pr Mueller. Le traitement devait toutefois être facile d’accès et bon marché. Les doses et les combinaisons de traitement était également choisies en fonction du profil hémodynamique des patients.

Au total, 781 patients admis en urgence pour une ICA ont été randomisés entre une prise en charge standard, selon les recommandations de l’ESC de 2016, et une mise sous traitement par vasodilatateur, à initier au plus tôt et à maintenir jusqu’à la sortie d’hôpital. La répartition entre les deux groupes a été effectuée dans un délai médian de 5 heures après l’admission.

 
Non seulement le traitement apparait inefficace pour améliorer les résultats cli-niques, mais il est en plus préjudiciable chez les femmes, selon une analyse de sous-groupe.
 

Préjudiciable pour les femmes

Les patients inclus devaient présenter une ICA avec une diminution de la capacité cardiaque à l’effort associée à un score NYHA de grade 3 ou 4, un BNP≥ 500 ou un NT-proBNP≥ 2000 ng/L et une pression artérielle systolique> 100 mmHg.

Selon les dernières recommandations de l’ESC, le traitement médicamenteux dans la prise en charge de l’insuffisance cardiaque aiguë inclut les diurétiques, les vasodilatateurs et les inotropes. Les dérivés nitrés sont indiqués à dose standard pour les patients arrivant avec une pression artérielle au-dessus de 110 mm Hg.

Le critère primaire d’évaluation est un composite associant la mortalité toutes causes et la ré-hospitalisation pour une ICA à 180 jours. Il a été observé chez 30,6% (n=117) des patients ayant reçu le traitement vasodilatateur intensif, contre 27,8% (n=111) dans le groupe sous traitement conventionnel. La différence n’est pas significative.

Non seulement le traitement apparait inefficace pour améliorer les résultats cliniques, mais il est en plus préjudiciable chez les femmes, selon une analyse de sous-groupe, qui révèle un risque relatif accru de 67% pour le critère primaire. On voit apparaitre essentiellement un excès de décès chez les femmes sous vasodilatateurs à haute dose, qu’il convient néanmoins d’interpréter avec prudence compte tenu des faibles effectifs.

En revanche, les résultats sur le critère primaire sont similaires dans l’analyse de sous-groupe quel que soit l’âge ou sur la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG).

Les diurétiques de l’anse sous-estimés?

En l’absence de résultats satisfaisants avec les vasodilatateurs et compte tenu du mauvais pronostic liés à l’IC aiguë, « les efforts doivent se concentrer sur la prévention de l’insuffisance cardiaque et sa progression, ainsi que sur le diagnostic et la prise en charge thérapeutique précoce », a souligné le Pr Mueller, qui rappelé le rôle fondamental du médecin traitant.

Interrogé sur les prochaines recherches envisagées dans ce domaine, le cardiologue a évoqué les perspectives d’une meilleure évaluation des diurétiques de l’anse. « Nous n’avons pas réellement apprécié leur bénéfice dans cette indication, alors que les preuves s’accumulent en faveur de ce traitement. »

Il a également souligné la nécessité de bien suivre le patient à la sortie de l’hôpital en organisant des visites de contrôle « au moins toutes les deux semaines », notamment pour une optimisation des traitements.

 

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