POINT DE VUE

LDL-c à zéro : est-ce sans danger ?

Aude Lecrubier

Auteurs et déclarations

6 septembre 2019

Paris, France—L’European Society of Cardiology (ESC) et l’European Atherosclerosis Society (EAS) ont présenté leurs nouvelles recommandations sur la prise en charge des dyslipidémies lors du congrès de l’ESC 2019 avec plusieurs changements notables, notamment une baisse drastique des cibles de LDL-C qui fait déjà grand bruit[1](Lire Nouvelles recommandations lipides de l’ESC : les cibles de LDL-c baissent).

Le groupe de travail s’est appuyé sur les dernières données des essais qui ont montré que plus le taux de LDL-c obtenu était bas, plus le risque de futurs événements CV était faible, sans limite pour les taux de LDL-c ou d’effet de courbe en J [2,3,4].

Mais réduire au maximum les taux de LDL-c, voir l’éliminer est-il sans danger ?

Pr François Schiele

Pour le groupe de travail des recommandations : « aucun signal de sécurité inquiétant lié aux taux très faibles de LDL-c n’a été observé pour l’instant bien qu’un suivi plus long soit nécessaire ». Le suivi des études n’étant pour l’instant que de trois ans.

Medscape édition française a posé la question au Pr François Schiele (chef du service de cardiologie du CHU de Besançon et membre de l’ESC) qui se veut, lui aussi, rassurant.

Medscape : Certains patients ont un taux de LDL cholestérol à zéro, est-ce dangereux (risque accru d’hémorragies cérébrales, de neuropathies…) ?

Pr Schiele : L’impact d’un LDL-c très bas a été observé de très près, en particulier au niveau neurologique et il n’y a aucun signal sur des effets neurologiques ou cognitifs. En fait, la physiologie du LDL-c est différente dans le cerveau. Il est donc insensible à ce qui se passe ailleurs. Ces données de sécurité viennent essentiellement des essais sur les anti-PCSK9 qui montrent que les taux très bas, voire nuls, de LDL-c n’augmentent pas les effets secondaires[5,6].

Pour mieux comprendre cette absence d’effet secondaire d’un LDL-c très bas, il faut se souvenir que la particule LDL-c n’est pas seule responsable des échanges et du transport de la molécule de cholestérol. Nous avons besoin de cholestérol, c’est indiscutable, mais pas dans les particules de LDL cholestérol qui sont athérogènes. Les lipoprotéines de densité intermédiaire (IDL) qui sont, elles, produites par le foie assurent aussi cette fonction de transport mais sans être athérogènes.

Physiologiquement, la moitié des IDL devient des LDL par perte de l'apolipoprotéine E. Et globalement, 70 % de ces LDL retournent vers le foie pour être recyclés et redevenir des IDL, tandis que les autres sont digérés dans les lysosomes cellulaires pour assurer la distribution du cholestérol aux cellules périphériques.

Pour clarifier ce schéma, on peut dire que la particule LDL est une particule de fin de cycle dont le meilleur devenir est d’être captée pour être recyclée.

Les traitements visant à faire baisser le LDL-c comme les statines, l’ézétimibe ou les anti-PCSK9, n’impliquent pas de diminution de la disponibilité de la molécule de cholestérol mais la diminution de la particule de transport athérogène qu’est le LDL-c. Il est probable que la confusion entre molécule de cholestérol et particule de transport LDL-c soit à l’origine des réticences vis-à-vis des valeurs basses de LDL-c.

La sécurité et la protection que représentent des taux très bas, voire indosables du LDL-c, a fait dire à John Kastelein (service de médecine vasculaire , Academic Medical Center, Université d’Amsterdam) de façon un peu provoquante mais très claire qu’il ne fallait pas diminuer, mais plutôt « éradiquer » le LDL-c. Exprimé de cette façon, on comprend mieux que le LDL-c peut être considéré comme le tabac, pour lequel on cherche un sevrage complet, plutôt que comme la glycémie ou de l’hypertension, facteurs dont on cherche le contrôle, pour lesquels il faut rester dans une zone thérapeutique et ne pas aller « trop bas ».  

Le Pr Schiele est membre de l’ESC. Le Pr Schiele a déclaré des liens sous forme de contrats de recherche, honoraires de participation à des groupes de réflexion ou à des symposiums avec : AMGEN, SANOFI, PFIZER, MSD, ASTRA-ZENEKA, BAYER, BMS, DAIICHI-SANKYO.

 

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