Syndrome coronarien aigu : le prasugrel l'emporte sur le ticagrélor

Dr Jean-Claude Lemaire

2 septembre 2019

Paris, France – Contre toute-attente, dans l’étude ISAR-REACT 5 (Intracoronary Stenting and Antithrombotic Regimen: Rapid Early Action for Coronary Treatment), le prasugrel a été supérieur au ticagrélor pour réduire les événements ischémiques chez les patients victimes d'un syndrome coronarien aigu. De plus, ce bénéfice du prasugrel ne s’est pas fait au prix d’un risque de saignement accru. Ces résultats inattendus ont été présentés par le PrStefanie Schüpke (Munich), investigatrice principale de l'essai, lors du congrès de l’European Society of Cardiology 2019 et publiés simultanément dans le New England Journal of Medicine[1,2].

« Dans cet essai clinique randomisé multicentrique mené de façon indépendante chez des patients atteints d'un syndrome coronarien aigu et traité de manière invasive, le prasugrel a considérablement réduit le taux composite de décès, d'infarctus du myocarde ou d'accident vasculaire cérébral par rapport au ticagrélor, sans augmentation du taux de saignements majeurs » a commenté Stefanie Schüpke. « Le bénéfice de la réduction du nombre d'événements ischémiques associés au prasugrel ne s'est donc pas fait au détriment d'un risque accru de saignement » a-t-elle ajouté. Par ailleurs, « les résultats allaient dans le même sens pour tout le spectre de présentation des syndromes coronariens aigus ».

Interrogé en conférence de presse, le Pr Roxana Mehran (Mount Sinai, New York) s’est dite, elle aussi, « très surprise » par les résultats, ajoutant que le « diable se cache souvent dans les détails. »

Comparaison face/face de 2 molécules mais aussi de 2 stratégies

Dans le syndrome coronaire aigu, un régime antiplaquettaire consistant en un antagoniste des récepteurs P2Y12 plus de l’aspirine est la pierre angulaire du traitement. Le prasugrel comme le ticagrélor sont recommandés tous les deux, plutôt que le clopidogrel, à être prescrits pendant 12 mois après une angioplastie chez les patients avec un syndrome coronaire aigu (SCA) avec ou sans élévation du segment ST (STEMI et NSTE-SCA, respectivement). Jusqu’à présent, les mérites relatifs du ticagrélor versus prasugrel à 1 an dans cette indication n’étaient pas connus. La question est pourtant d'importance puisque le ticagrélor est débuté avant l'angiographie (tous les candidats sont donc concernés), alors qu'en cas de syndrome coronarien aigu sans surélévation de ST, le prasugrel n'est débuté que si l'angiographie débouche sur une indication de traitement invasif. D’où l’idée d’une comparaison face/face des stratégies ticagrélor versus prasugrel chez des patients avec une stratégie invasive planifiée en termes de résultats à 1 an.

Sur base d'un rationnel voulant qu'une inhibition plus prononcée de l'agrégation plaquettaire au moment de l'intervention sur les coronaires devrait permettre de réduire le risque périprocédural, les investigateurs sont partis du postulat que le ticagrélor serait supérieur au prasugrel chez les patients avec un SCA et réduirait le critère primaire composite de décès, infarctus du myocarde, ou accident vasculaire cérébral à 12 mois dans le SCA.

Néanmoins, a précisé Stefanie Schüpke lors de la présentation, l'essai « n'a pas simplement comparé deux antiplaquettaires, il a comparé deux stratégies antiplaquettaires impliquant deux molécules différentes. »

4 018 patients avec SCA avec ou sans surélévation du segment ST

C'est dans ce contexte que se situe l'essai ISAR-REACT  5, un essai académique allemand multicentrique (2 centres italiens) mené en ouvert et qui a concerné 4 018 patients avec syndrome coronarien aigu avec ou sans surélévation du segment ST (ST+ ou STEMI : 41,1% ; ST – ou NSTEMI 46,2% ou angor instable 12,7%) candidats à une évaluation par angiographie. Ces patients ont été randomisés vers un bras ticagrélor (dose de charge 180 mg puis 90 mg x 2/j) ou vers un bras prasugrel (dose de charge 60 mg puis 10 mg ou 5 mg selon l'âge et le poids x 1/j) dans lequel l'administration était immédiate en cas de ST+, mais différée jusqu'à indication éventuelle d'une intervention coronaire percutanée en cas de ST –.

Le critère principal d'évaluation était le cumul à 1 an des décès toutes causes, des infarctus et des AVC non mortels. La survenue d'hémorragies était le principal critère secondaire.

Des résultats d'efficacité sans appel

Un des éléments constitutifs du critère principal d'évaluation a été documenté chez 184 des 2 012 patients du bras ticagrélor (9,3%) et chez 137 des 2 006 patients du bras prasugrel, aboutissant à un hazard ratio [IC 95% : 1,36 (1,09-1,70), p=0,006], en faveur du prasugrel.

La supériorité du prasugrel par rapport au ticagrélor a été retrouvée également pour chacun des composants du critère principal d'évaluation avec des incidences respectives de :

  • 3,7 et 4,5% pour les décès

  • 3,0 et 4,8% pour les infarctus

  • 1,0 et 1,1% pour les AVC.

Des chiffres qui montrent que la supériorité du prasugrel sur le ticagrélor est principalement « tirée » par le bénéfice sur les infarctus du myocarde.

Il y a eu, par ailleurs, moins de thromboses de stent chez les patients du bras prasugrel que chez les patients du bras ticagrélor, 1% versus 1,3% pour les thromboses probables et certaines et 0,6% versus 1,1% pour les thromboses certaines.

Un même niveau de sécurité

Versant sécurité d'emploi, la balance penche également en faveur du prasugrel avec en intention de traitement 5,8% d'hémorragies majeures (score du Bleeding Academic Research Consortium 3 à 5) chez les patients du bras ticagrelor versus 5,6% chez les patients du bras prasugrel, l'avantage n'étant toutefois que numérique [HR 1,04 (0,80-1,34)]. L'avantage du prasugrel est plus fragrant, bien que toujours non significatif, quand l'analyse porte sur les patients ayant reçu au moins une dose du traitement alloué et chez qui l'hémorragie survenait lors des 7 jours suivant l'arrêt du traitement, respectivement 5,4% versus 4,8% ; HR 1,12 (0,83-1,34) ; p=0,46.

 

Changement de pratique

La conclusion est donc que chez les patients victimes d'un syndrome coronarien aigu avec ou sans surélévation du segment ST, l'incidence cumulée à 1 an des décès, infarctus ou AVC a été significativement moindre chez ceux qui recevaient le prasugrel par rapport à ceux qui recevaient le ticagrélor tandis que l'incidence des hémorragies majeures n'était pas significativement différente entre les deux bras.

Lors de sa présentation en conférence de presse, le message-clé délivré par Stefanie Schüpke a été que les résultats étaient en faveur de la stratégie utilisant le prasugrel – sans prétraitement en routine dans les NSTE-ACS – comme stratégie de traitement antiplaquettaire de première ligne chez les patients avec un SCA.

 

Interrogée sur le pourquoi de la supériorité du prasugrel sur le ticagrélor, l’oratrice a dit ne pouvoir que spéculer, évoquant la différence de demi-vie entre les 2 molécules (plus longue pour le prasugrel en 1 prise par jour), le mécanisme (irréversible pour le prasugrel, réversible pour le ticagrélor), et les interactions médicamenteuses, ainsi que les effets indésirables qui ont conduit davantage de patients du groupe ticagrélor à stopper leur traitement.

Peut-on s’attendre à un changement de pratique ? Face à ces résultats qualifiés de « plutôt clairs », la réponse du Pr Schüpke l’est aussi, c’est oui.

 

 

 

 

 

 

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