STEMI: les bénéfices de la revascularisation complète confirmés dans un large essai

Vincent RIcheux

1er septembre 2019

Paris, France -- Dans le traitement de l’infarctus du myocarde en phase aiguë avec lésions pluritronculaires, les bénéfices d’une revascularisation complète par angioplastie sont supérieurs à ceux d’une revascularisation limitée à l’artère coupable de l’événement, même lorsque l’intervention est différée de quelques semaines. C’est ce qui ressort de l’essai randomisé COMPLETE qui devrait conduire à une modification des recommandations.

Les résultats ont été présentés lors du congrès de l’European Society of Cardiology(ESC2019) et ont fait l’objet d’une publication simultanée dans le NEJM [1,2]. Avec une cohorte de plus de 4 000 patients, l’essai COMPLETE vient confirmer l’intérêt de l’angioplastie préventive après une angioplastie primaire, ce qui avait été suggéré dans de petites études.

« Les bénéfices apparaissent sur le long terme sans différence entre une revascularisation percutanée réalisée peu après la première angioplastie, au cours d’une même hospitalisation, ou plus tard, après la sortie d’hôpital », a commenté le Pr Shamir Mehta (McMaster University and Hamilton Health Sciences, Hamilton, Canada), au cours d’une conférence de presse.

« Compte tenu de son impact sur les événements cliniques, la revascularisation complète devrait être recommandée pour tous les patients présentant des lésions multiples, d’autant plus qu’il s’agit souvent d’un premier événement et que les patients sont en général assez jeunes », a-t-il précisé auprès de Medscape édition française.

Des pratiques variables

Chez les patients pris en charge pour un infarctus du myocarde avec élévation du segment ST (STEMI), il est fréquent d’observer des lésions sur d’autres artères coronaires (lésions pluritronculaires). Les recommandations actuelles sont toutefois claires : en l’absence de preuve du bénéfice de la revascularisation complète, l’angioplastie doit se limiter à la seule lésion coupable.

Les incertitudes amènent toutefois certains cardiologues à opter, malgré tout, pour une angioplastie préventive en élargissant immédiatement l’intervention aux autres lésions lors de l’angioplastie primaire, tandis que d’autres préfèrent les traiter lors d’une deuxième intervention, en attendant que le patient récupère.

Il faut dire que des études sont venues ces dernières années remettre en question les recommandations. En 2013, l’étude PRAMI a particulièrement marqué les esprits en rapportant une baisse de 65% des décès cardiovasculaires et récidives d’infarctus du myocarde (IDM) avec une angioplastie étendue, réalisée lors de la première intervention, par rapport à l’angioplastie restreinte.

Cet essai a été interrompu de manière prématurée en raison du bénéfice rapporté pour l’angioplastie préventive. Le faible effectif de patients inclus dans l’étude (n=465) a toutefois suscité quelques réserves. Dans une video publiée sur Medscape édition française, le Pr Gabriel Steg (Hôpital Bichat-Claude Bernard, Faculté de Médecine Xavier Bichat, Université de Paris Diderot) expliquait d’ailleurs qu’il fallait se méfier d’une baisse si importante du risque relatif avec un tel effectif.

Délai limité à 45 jours

Un an plus tard, un nouvel essai randomisé confirme le bénéfice de la revascularisation complète, mais là encore avec peu de patients inclus (n=296). L’étude CvLPRIT a ainsi rapporté une baisse de 55% d’effets secondaires cardiaques graves (mortalité toutes causes, nouvel IDM, insuffisance cardiaque, revascularisation…) à un an avec l’angioplastie complète, par rapport à un traitement limité.

Cette fois, l’essai COMPLETE affiche un effectif beaucoup plus large. Au total, 4 041 patients souffrant d’un STEMI ont été inclus. Ils étaient âgés en moyenne de 62 ans. En plus de la lésion sur l’artère coupable, ils devaient avoir au moins une atteinte sur artère non impliquée (sténose ≥ 70% ou sténose de 50 à 69% avec FFR≤0,80) de diamètre ≥ 2,5 mm.

Après une première revascularisation sur artère coupable seule, les patients ont été randomisés pour bénéficier ou non d’une deuxième intervention sur les autres artères sténosées. Les cardiologues pouvaient alors intervenir avant ou après la sortie d’hôpital, dans un délai limite de 45 jours. Tous les patients ont reçu ensuite un traitement médicamenteux standard.

Le premier critère primaire d’évaluation est un composite associant la mortalité cardiovasculaire et la récidive d’infarctus du myocarde. Après un suivi de trois ans, il a été observé chez 7,8% des patients après revascularisation complète (n=158), contre 10,5% après revascularisation restreinte (n=213), soit une baisse du risque de 26% avec l’angioplastie complète (HR=0,74, IC à 95%, [0,60-0,91], p=0,004), ce qui signifie que sur une période de 3 ans, le nombre de patients à traiter pour éviter un décès CV ou une récidive d’IDM est de 37.

Concernant le second critère primaire analysé par les chercheurs, qui associe en plus une nouvelle hospitalisation pour revascularisation, le risque est réduit de moitié dans le groupe angioplastie complète (HR=0,51, IC à 95%, [0,43-0,61], p<0,001) par rapport au groupe angioplastie limitée, ce qui signifie que sur trois ans, seuls 3 patients doivent être traités pour éviter un événement.

Récidive d’IDM en baisse de 32%

En considérant uniquement la mortalité cardio-vasculaire, il n’apparait pas de différence à trois ans entre les deux groupes (respectivement 2,9% contre 3,2%). Il en est de même pour la mortalité toute causes (4,8% contre 5,2%). En revanche, un bénéfice est observé sur le risque de récidive d’infarctus du myocarde, qui se retrouve réduit de 32%.

Parmi les patients qui ont eu une revascularisation complète, un tiers en ont bénéficié lors d’une deuxième hospitalisation, dans un délai médian de 23 jours. Les autres ont été opérés dans les 24 heures qui ont suivi l’angioplastie primaire. Une analyse de sous-groupe montre qu’il n’y a pas de différence significative sur les critères primaire et secondaire.

Le risque d’effets secondaires majeurs (AVC, hémorragie sévère, complications rénales…) a également été similaire entre les groupes, ce qui confirme que l’angioplastie multiple peut également être retardée, sans risque majeur, après la prise en charge initiale sur lésion coupable.

Les résultats de cette étude se distinguent de ceux de l’essai CULPRIT-SHOCK présentés l’année dernière au congrès de l’ESC2018. Après évaluation d'une revascularisation complète au cours de l'angioplastie primaire, cet essai a confirmé l’intérêt d’une revascularisation coronaire sur la seule artère concernée, mais uniquement en cas de choc cardiogénique. 

Sélectionner les patients?

Selon le Pr Mehta, ces résultats vont conduire à une modification des recommandations. Dans un éditorial accompagnant la publication, les Drs Lars Kober et Thomas Engstrom (Rigshospitalet, Université de Copenhague, Danemark) ont toutefois émis quelques réserves []: « Une extrapolation à des patients à risque plus élevé de complications n’est probablement pas sûre », soulignent-ils.

Ils observent, en effet, que les patients inclus dans l’étude avaient dans l’ensemble un bon profil concernant le risque de complications, « ce qui augmente les chances de succès de la revascularisation ». Selon eux, « une angioplastie complète en routine pourrait ne pas être adaptée à des lésions pluritronculaires plus complexes ».

Les cardiologues soulignent également l’absence d’effet sur la mortalité, du moins à court terme. Ils estiment néanmoins qu’il apparait désormais approprié de recommander une revascularisation complète chez les patients au profil similaire à ceux de l’essai. A condition de pouvoir définir celui des patients les plus à risque de complications.

 

Le Pr Shamir Mehta a des liens d’intérêt avec AstraZeneca et Boston Scientific.

 

 

 

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