POINT DE VUE

Cancer du col de l’utérus: polémique sur le bénéfice de la chirurgie mini-invasive

Dr Manuel Rodrigues

Auteurs et déclarations

29 août 2019

TRANSCRIPTION

Bonjour et bienvenue sur le site de Medscape. Je suis le Dr Manuel Rodrigues, oncologue médical à l’Institut Curie, à Paris.

L’innovation thérapeutique ne passe pas nécessairement que par les médicaments, elle passe également par la chirurgie, par les nouvelles techniques chirurgicales. Et ces dernières années, parmi les grandes innovations en chirurgie, il y a eu les techniques mini-invasives, que ce soit la cœlioscopie, ou un peu plus récemment, le robot. Grâce à ces techniques mini-invasives, on diminue la morbidité des pratiques. Et il y a eu une polémique récemment sur la prise en charge des petits cancers du col de l’utérus, donc ceux pour lesquels les patientes étaient justement éligibles à ces chirurgies mini-invasives. Il y a quelques mois, deux études ont publiées dans le même numéro du New England Journal of Medicine:

  • La première était un essai clinique où on comparait, pour ces petits cancers du col de l’utérus, la chirurgie mini-invasive par rapport à une laparotomie classique. Sur ces 630 malades, qui ont été séparées entre ces deux groupes, on a vu un plus haut taux de rechute chez les patientes traitées chirurgicalement en mini-invasif. À trois ans, il y en avait 97 % dans le bras laparotomie qui n’avaient pas souffert de rechute, versus 91 % dans l'autre bras, donc 6 % de rechute de différence entre les deux groupes. Cela se traduisait également par une différence en survie globale, donc en espérance de vie, puisqu’il y avait, à trois ans, 99 % des patientes qui étaient vivantes dans le bras laparotomie, par rapport à 94 %, donc 5 % de moins, dans le bras chirurgie mini-invasive.

  • L’autre étude était une série rétrospective sur 2500 malades traitées pour des petits cancers du col de l’utérus, et montrait une mortalité à quatre ans de 5 % pour la laparotomie versus 9 % pour la chirurgie mini-invasive.

Plus récemment, présentée lors du grand congrès de cancérologie [ASCO 2019], une autre étude rétrospective sur 700 malades qui montrait également qu’on avait un risque plus de deux fois augmenté de rechute quand on était traité par une chirurgie mini-invasive pour ces petits cancers du col de l’utérus, disons de moins de 4 cm.

Tout cela avait d’abord appelé à la prudence — il y a eu des discussions en disant qu’on ne voyait pas pourquoi il y aurait une différence, donc il ne fallait pas s’inquiéter. Quand les données se sont accumulées, cela a inquiété de plus en plus les chirurgiens, et de très nombreuses équipes ont finalement arrêté la chirurgie mini-invasive et sont passées à la laparotomie. Celles qui continuent encore la chirurgie mini-invasive se doivent d’informer les malades du risque potentiel augmenté de rechute dans cette situation.

Quant à l’explication médicale, on ne l’a pas encore. Il y a plusieurs explications possibles. L’une des explications émises par les chirurgiens lors de la dernière étude était peut-être l’utilisation d’un manipulateur lors de la chirurgie, puisqu’on peut utiliser des appareils qui permettent de mobiliser le col de l’utérus lors de la cœlioscopie et qui pourrait donc blesser la tumeur et peut-être augmenter le risque de rechute par ces blessures. Mais cela reste très nettement à prouver, puisque les études sont encore très petites.

Il y a justement de nouvelles études qui sont en cours, entre autres au niveau européen [étude SUCCOR], pour avoir de plus grandes cohortes et pour essayer de tirer des conclusions et comprendre à quoi cela est dû.

 

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