VIH : comment alléger le traitement

Dr Pierre de Truchis, Dr Benjamin Davido

Auteurs et déclarations

16 septembre 2019

En quoi consistent la simplification et l’allégement thérapeutique dans le traitement du VIH? Où en est-on en France? Quelles sont les stratégies d’avenir? Le point avec Pierre de Truchis et  Benjamin Davido.

TRANSCRIPTION

Benjamin Davido — Bonjour, bienvenue sur Medscape. Aujourd’hui, j’ai l’honneur de recevoir Pierre de Truchis, VIHologue et infectiologue, qui va nous parler de nouvelles stratégies dans le VIH. Pour débuter, peux-tu nous expliquer l’historique des traitements dans le VIH ?

Pierre de Truchis — Bonjour. Cela fait plus de 30 ans que l’on traite les patients atteints de VIH. Il y a eu d’abord les traitements anciens, tels que l’AZT en monothérapie dans les années 80 – 87, puis on est passé aux bithérapies nucléosidiques au début des années 90, qui ont marché un peu mais pas très longtemps, et la grande révolution, ce sont les trithérapies avec des antiprotéases arrivées en 96 en France. Les étapes suivantes ont été de modifier un peu ces trithérapies pour associer non plus des antiprotéases, mais des inhibiteurs non nucléosidiques, puis des anti-intégrases, et donc toujours en essayant de mettre des traitements en trithérapie pour empêcher la résistance.

Benjamin Davido — Actuellement, quels sont les schémas recommandés avec ces trithérapies?

Pierre de Truchis — Ces trithérapies habituelles, ce sont deux nucléosidiques plus un troisième agent qui fait partie de l’une des trois autres classes : inhibiteurs non nucléosidiques, antiprotéases et anti-intégrases. Ce qui a changé, c’est que pendant un temps on a essayé d’augmenter encore les traitements, on a essayé les quadri- ou les pentathérapies, qui n’ont rien apporté du tout par rapport aux trithérapies…

Benjamin Davido — Avec l’idée d’une meilleure diffusion, c’est ça ?

Pierre de Truchis — Avec l’idée d’un meilleur contrôle de l’infection au VIH, mais déjà en trithérapie on avait un bon contrôle. Donc, ensuite, du fait des effets secondaires potentiels de ces trithérapies, qui étaient prises sur le long cours — puisqu’on n’éradique pas le virus VIH et que les gens gardent donc leur traitement, pour l’instant, à vie — on a essayé, au contraire, de diminuer le traitement en profitant du fait qu’on avait des molécules plus puissantes et plus efficaces.

Benjamin Davido — Aujourd’hui on parle de simplification, d’allégement thérapeutique, souvent les gens confondent – d’autant plus qu’il y a des traitements, qu’on appelle STA, les comprimés uniques — est-ce que tu peux nous expliquer les différences entre l’allégement et la simplification thérapeutique ?

Pierre de Truchis — On a commencé, effectivement, par essayer de simplifier le traitement. C’est-à-dire qu’on a groupé les molécules entre elles dans un comprimé unique, par exemple on a privilégié les traitements en monoprise quotidienne pour qu’on n’ait pas à prendre le médicament quatre ou trois fois dans la journée, comme c’était le cas au début et donc simplement pour que la qualité de vie au quotidien soit améliorée. Mais c’était toujours des trithérapies. Et puis on s’est intéressé à l’allégement, où là, on essaie de diminuer les médicaments eux-mêmes — soit diminuer la dose, réduction de posologie, soit diminuer le nombre de prises par semaine, et c’est là qu’on a fait des essais à cinq jours et quatre jours par semaine de traitement d’entretien. Et actuellement, il y a aussi un intérêt sur la réduction du nombre de molécules, c’est-à-dire des bithérapies au lieu des trithérapies qui sont la règle jusqu’à présent.

Benjamin Davido — Pourquoi est-ce qu’on revient aux bithérapies ? Tout à l’heure, dans l’historique tu parlais des bithérapies, on avait l’impression que c’était un échec – on est passé des mono- à des bi- à des trithérapies. Pourquoi est-ce qu’aujourd’hui on réactualise ces bithérapies ?

Pierre de Truchis — Ces bithérapies marchent maintenant parce que ce ne sont pas les mêmes molécules qu’avant… elles sont plus puissantes, plus robustes, et elles ont ce qu’on appelle une barrière génétique à la résistance plus élevée que celles qu’on avait auparavant, c’est-à-dire qu’on a moins de risque d’échappement.

Benjamin Davido — Peux-tu nous donner des exemples d’associations ?

Pierre de Truchis — Actuellement, dans les bithérapies, les combinaisons, sont : un inhibiteur d’intégrase associé aux 3 TC, qui est un nucléosidique, par exemple cela peut être un INRT et un inhibiteur d’intégrase, ou une antiprotéase aussi avec un nucléosidique… Donc il y a plusieurs schémas thérapeutiques qui font actuellement l’objet d’études – multiples en ce moment – et qui donnent des résultats extrêmement intéressants.

Benjamin Davido — Dans quels cas va-t-on pouvoir le démarrer ? Chez n’importe qui ? Quelqu’un chez qui on découvre une séropositivité, en instauration, en relais de traitement ? Tu peux nous donner plus d’exemples ?

Pierre de Truchis — On a commencé par des essais en relais, cela veut dire chez des gens bien contrôlés sous trithérapie avec une charge virale constamment indétectable, de passer en bithérapie pour réduire la toxicité, réduire le nombre de médicaments, la toxicité potentielle à long terme, aussi, peut-être le coût, ce qui est un objet également important.

Benjamin Davido — Oui, parce qu’en gros on dit que le prix moyen est autour de 1000 € par mois s’il y a une trithérapie.

Pierre de Truchis — C’est environ 800 € à 1000 € par mois. Passer de trois à deux molécules, en utilisant éventuellement des génériques, réduit le coût : on est à peu près à 500 € - 600 €.

Benjamin Davido — Tu parlais aussi d’alléger les thérapies : est-ce que tu peux nous dire un mot ? Je sais que tu travailles sur la stratégie 4D, qui n’est pas de la réalité virtuelle, mais une réalité. Peux-tu nous expliquer ce « quatre jours sur sept » ?

Pierre de Truchis — En dehors des bithérapies dont je vous ai parlé, l’autre stratégie possible pour réduire a été de faire des traitements de cinq jours et quatre jours par semaine, traitements continus du lundi au jeudi avec le week-end en vacances. C’est l’idée, qui a démarré à Garches avec Jacques Leibowitch, et qu’on a essayé de poursuivre avec l’institution, avec l’ANRS.

Benjamin Davido — C’est sur des trithérapies ?

Pierre de Truchis — C’est chez des patients qui sont bien contrôlés sous trithérapie, qui ont une charge virale constamment indétectable… et chez qui on va réduire la prise au bout d’au moins un an de charge virale contrôlée et à condition qu’il n’y ait pas de résistance sous-jacente aux molécules en cours. Et on a fait une première étude pilote en France qui s’appelle 4D et qui a été publiée et qui montre son efficacité sur 100 patients qui ont testé cette thérapie. Actuellement, il y a une autre étude plus importante en cours, qui s’appelle QUATUOR, qui est comparative, randomisée, avec près de 60 centres en France, et dont les résultats vont être très prochains, pour essayer de valider ces stratégies, quelle que soit la trithérapie utilisée, y compris avec les nouvelles molécules, comme les anti-intégrases.

Benjamin Davido — Du coup, tu me tends une perche pour parler, justement, des traitements d’avenir. Est-ce qu’à l’extrême on ne pourrait pas imaginer qu’on pourrait faire de la bithérapie, peut-être en 5D, cinq jours par semaine ? Et y a-t-il d’autres traitements dans le futur qu’on va voir arriver ? Des injections, d’autres schémas ?

Pierre de Truchis — La bithérapie à dose réduite par semaine n’est pas encore à l’ordre du jour, mais cela va faire l’objet probablement d’essais pilotes à venir. Dans les nouveautés, il y a aussi les modes d’administration des médicaments, et peut-être, une étape importante va être le fait qu’on utilise des molécules à longue durée d’action. Il y a, par exemple actuellement, des bithérapies injectables en nanoparticules où il y aurait une injection de ces deux médicaments de la bithérapie une fois par mois, comme traitement d’entretien. Et cela va être probablement commercialisé dans un an à peu près.

Benjamin Davido — La seule précaution : les effets indésirables potentiels, c’est ça ?

Pierre de Truchis — Les effets indésirables sont essentiellement les douleurs au point d’injection, qui peuvent durer un peu et qui peuvent limiter un peu la tolérance immédiate. Il y a aussi le fait que pour l’instant, ces traitements sont injectables, faits à l’hôpital et donc cela oblige les gens à venir une fois par mois à l’hôpital, ce qui peut être une limite.

Il y a aussi d’autres nouveautés qui sont d’autres molécules par voie orale, à longue demi-vie, qui ne sont pas encore commercialisées, mais qui font l’objet d’essais qui démarrent actuellement où, peut-être, on pourra avoir un traitement avec un comprimé par semaine par exemple, dans l’avenir.

Benjamin Davido — Pierre, c’est extrêmement clair et je suis ravi de voir que le VIH n’est pas oublié 30 ans après et qu’on avance. Peut-être que l’année prochaine on pourra discuter de tes nouvelles thérapies allégées et faire du "super allégé". Je te remercie beaucoup.

Pierre de Truchis — Merci.

Enregistré le 11 juin 2019, à Paris

 

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