Acupuncture: un traitement adjuvant de l’angor stable ?

Dr Jean-Pierre Usdin

14 août 2019

Chengdu, province du Sichuan, Chine Y a-t-il un intérêt à associer l’acupuncture au traitement standard de l’angor stable quand les thérapeutiques proposées par les cardiologues sont insuffisantes ? Etonnamment (ou non), la réponse est positive, avec une réduction de moitié des épisodes d’angor chez les patients ayant bénéficié de cette technique traditionnelle asiatique. L’étude chinoise randomisée multicentrique en simple aveugle, réalisée par Ling Zhao et coll. (Chengdu University of Traditional Chinese Medicine, Chengdu, Sichuan, China) a été publiée dans le JAMA[1].

400 patients avec un angor stable

Pour évaluer l’efficacité et la sécurité de l’acupuncture en adjuvant des thérapeutiques standards de l’angor (comprenant des bêta-bloquants ou des inhibiteurs des canaux calciques, aspirine ou clopidogrel, statines, et IEC), les chercheurs ont conduit une étude sur 20 semaines dans laquelle quelque 400 patients ayant un angor stable (65% de femmes, âge 63 ans) ont été répartis de façon aléatoire entre 4 cohortes de 100 patients chacune.

La comparaison s’est faite entre :

  • un groupe « électro-acupuncture ciblée », où les aiguilles ciblaient les méridiens du myocarde et du péricarde (PC6 et HT5 selon la nomenclature de l’acupuncture chinoise) (voir schéma [1]),

  • un groupe « électro-acupuncture non ciblé sur des méridiens pulmonaires (LU9 et LU6) (voir schéma [1]),

  • un groupe « acupuncture de points connus non actifs et sans stimulation électrique » (factice) (voir schéma [1])»,

  • et un groupe « sans acupuncture ».

Le traitement consistait en 3 séances de 30 minutes par semaine pendant 4 semaines, réalisées par des acupuncteurs expérimentés. Les 3 groupes de patients stimulés n’avaient, bien sûr, pas connaissance de leur groupe. Le suivi se maintenait pendant 12 semaines pendant lesquelles les patients prenaient note de leurs éventuelles crises d’angor.

Emplacement des points d'acupuncture (de gauche à droite : ciblé, non-ciblé, factice)[1]

 

 

 

Un bénéfice net dans le groupe « méridiens ciblés »

Au final, les auteurs rapportent un avantage significatif au traitement ciblé sur les méridiens en lien avec le cœur par rapport à tous les autres. La fréquence des crises d’angor, qui était de 13 par mois en moyenne à l’entrée de l’étude, est passée à un peu plus de 5 crises mensuelles à la fin de l’étude dans la cohorte ciblant les méridiens cardiaques. Dans ce groupe, l’effet est notable dès les 3 premières séances et s’accentue à la fin des 16 semaines de l’essai.

L’effet bénéfique est surtout net entre le groupe bénéficiant du traitement ciblé comparé aux patients du groupe « sans acupuncture » (12 crises/4 semaines à la fin). La différence entre le groupe acupuncture ciblé et les 2 autres groupes (« non ciblé » et « factice ») est néanmoins significative avec respectivement : 9 crises et 10 crises/4 semaines à la 16ème semaine.

Parallèlement à cette diminution de fréquence (critère primaire), l’intensité des crises a été moins forte, le test de marche 6 minutes amélioré, et le niveau d’anxiété diminuée (critères secondaires) dans le groupe ciblé. En revanche, l’enregistrement du holter pendant 24 heures n’a pas montré de différence en termes de variabilité sinusale entre les différents groupes.

Les auteurs ne rapportent pas d’incident au cours de l’étude, à l’exception d’une patiente décédée d’un infarctus du myocarde dans la cohorte sans acupuncture. Il n’y a pas eu d’aggravation de l’angor.

La fréquence des crises d’angor est passée de 13 par mois en moyenne à un peu plus de 5 crises mensuelles dans la cohorte ciblant les méridiens cardiaques.

Traitement ciblé et électro-acupuncture

Cette étude n’est pas la première a avoir évalué l’acupuncture dans des pathologies cardiaques, c’est néanmoins, à la connaissance des auteurs, « la plus importante menée jusqu’à présent ». Outre la démonstration de l’effet bénéfique de l’acupuncture en tant que traitement adjuvant de l’angor stable, c’est aussi « la première à évaluer la spécificité du méridien dédié [au myocarde et péricarde] » précisent Ling Zhao et coll qui ajoutent « ces résultats montrent que l’ajout de l’acupuncture effectuée sur les zones ciblées est plus efficace que le traitement médical seul. »

La raison de cette efficacité significative tient, selon les auteurs, au placement des aiguilles dans le méridien affecté au péricarde et au myocarde dans le groupe ciblé.  Puisqu’au contraire les points stimulés étaient placés en un locus qui n’était pas spécifiquement cardiaque dans le groupe non ciblé ont montré un effet favorable mais moindre. Ces deux principaux points d’acupuncture sont aussi ceux qui ont été utilisés dans l’étude suédoise, qui a, elle aussi, montré les bénéfices de l’acupuncture en adjuvant dans l’angor [2].

Les auteurs considèrent ainsi que « l'acupuncture sur les méridiens ciblés entraine un remodelage autonome [du système nerveux] en améliorant l'équilibre entre le nerf vague et le système nerveux sympathique pendant le traitement ». Même si les résultats comparés des holters ne plaident pas en faveur de cette hypothèse.

Pour eux, le bénéfice de la technique vient aussi de l’application de l’électro-acupuncture (non utilisée dans le groupe factice), dont la stimulation est plus facilement reproductible que l’acupuncture manuelle dans des essais cliniques.

Les auteurs reconnaissent néanmoins quelques limites à leur étude :  le faible nombre de patients, l’absence de personnalisation du traitement et des patients en relativement bonne santé (sans antécédents d’infarctus du myocarde ou d’insuffisance cardiaque).

Scepticisme des uns, enthousiasme des autres

De nombreux autres biais possibles peuvent, bien sûr, être relevés : d’une part, l’effet placebo ne peut pas être exclu notamment dans le groupe qui reçoit les séances en des points inactifs de surcroît sans stimulation électrique. D’autre part, des points d’acupuncture différents (voir schéma) peuvent éveiller l’appartenance à un groupe ou à un autre si les patients communiquent entre eux… Enfin, si les effets bénéfiques sur l’anxiété et la dépression sont constatés dans les 12 semaines après la fin de l’étude, il n’y a pas de précision concernant l’évolution de l’angor à moyen terme.

Après il y a aussi les sceptiques quant à l’intérêt même de la technique, à l’image du Dr P Wilson, qui, dans son blog publié sur Medscape.com[3], met en doute l’existence de lignes d’énergie : « Je ne peux pas y croire, je ne peux pas croire qu’il existe des champs énergétiques cachés dans notre corps et qui peuvent être manipulé par de aiguilles ». Remarque qui a suscité nombre de réactions de lecteurs (40 commentaires depuis sa publication du 30 juillet !). Selon lui, cela ne fait pas de doute que les patients (et bien sûr, les acupuncteurs) savaient de quels méridiens il s’agissait, ce qui a biaisé les résultats. « Si l’étude avait montré que l’acupuncture ciblée et non ciblée entrainait une amélioration identique par rapport au groupe factice, j’aurai eu moins de problème à croire les résultats » conclut-il mais « le fait qu’il y ait une différence statistique entre le groupe méridien cardiaque et le méridien non cardiaque me conforte dans mes doutes. »

Ce n’est pas l’avis du Dr Juan Armas, spécialiste en médecine physique et de réadaptation, (Juvisy-sur-Orge) et formé à l’acupuncture : « C’est au contraire une preuve de l’efficacité : les méridiens (du poumon) utilisés dans le groupe-témoins sont proches des méridiens cardiaque, l’efficacité est moindre mais observée. » Interrogé par Medscape édition française, il remarque cependant que « les auteurs n'ont pas été prolixes sur la manière d'établir les points témoins et les points factices ni le type de stimulation (…) » et reconnait émettre des réserves concernant le simple-aveugle, « on ne se sait pas si les patients communiquaient ou non entre eux... » ajoute-t-il.

Lire l’intégralité de l’interview du Dr Juan Armas : Acupuncture et angor : décryptage

Pour le Dr J. Armas, la pratique de l’acupuncture doit s’intéresser au patient dans son ensemble. « Dans cette étude, la personnalisation s’est effacée au profit du « mesurable. Quant à la pratique de l’électro-acupuncture, elle n’apporte rien de plus par rapport à l’acupuncture » ajoute-t-il.

Quid de la durée de l’étude ? « Elle a été suffisante pour démontrer les effets de la prise en charge de la thérapie adjointe apportée par l'acupuncture, juge le Dr Armas Selon la pathologie, les effets sont observables, de manière générale, déjà à partir de la 6ème séance, même ce n'est pas un fait définitif ».

 

Ni les auteurs, ni les commentateurs de l’article n’ont signalé de conflit d’intérêt.

 

 

 

 

 

Commenter

3090D553-9492-4563-8681-AD288FA52ACE
Les commentaires peuvent être sujets à modération. Veuillez consulter les Conditions d'utilisation du forum.

Traitement....