Insuffisance cardiaque tricuspide : 1ère implantation française de valves caves TricValve

Aude Lecrubier

Auteurs et déclarations

5 août 2019

Paris, France — L’unité fonctionnelle de cardiologie interventionnelle de l’hôpital Henri-Mondor AP-HP a réalisé la première implantation française du double-système de valves caves TricValve chez un patient âgé de 85 ans présentant une insuffisance valvulaire tricuspide inopérable et responsable d’épisodes récidivants d’insuffisance cardiaque droite.

Cette approche consiste à tolérer la fuite tricuspide mais à en limiter les effets sur les organes en amont. L’implantation de valves percutanées permet en effet de limiter la pression veineuse systémique, réduisant notamment le retentissement rénal et hépatique. Elle permet donc de corriger les conséquences d’une insuffisance tricuspide majeure ne pouvant être traitée par voie chirurgicale.

L’intervention a été réalisée par l’équipe du Pr Emmanuel Teiger avec le Dr Romain Gallet, le Dr Elisabeth Riant (CHU Henri Mondor) et s’est appuyée sur l’expertise du concepteur, le Pr Figulla, directeur émérite du département de cardiologie de l’université Friedrich- Schiller à Iena (Allemagne).

L'implantation de deux stents valvés

Visualisation du dispositif TricValve après implantation au scanner
©Hôpital Henri-Mondor AP-HP

La procédure innovante a consisté, après une ponction veineuse fémorale, en l’implantation de deux stents valvés à armature auto-expansible au niveau des deux veines caves par voie percutanée sous contrôle angiographique et échographique.

« Techniquement, c’est relativement simple à poser. La procédure a duré une heure et demi et le patient a pu sortir de l’hôpital 3 jours plus tard », indique le Pr Teiger.

Amélioration des symptômes

En termes de résultats, la procédure a permis de faire disparaître les importants œdèmes des membres inférieurs du patient, d’éliminer son anurie, conséquence de l’augmentation de la pression veineuse au niveau du système rénal, et d’améliorer sa fonction rénale. Sa fonction ventriculaire droite s’est un peu dégradée initialement puis s’est rétablie.

« Sur le plan des symptômes, nos données et celles de la vingtaine de cas publiés auparavant dans le monde montrent que la technique est efficace. Toutefois, ces résultats devront être confirmés sur plus de cas. Nous n’avons pas encore assez de recul. Notons que nous ne possédons pas de données sur l’amélioration du pronostic des patients parce que ce n’est pas l’objectif pour les malades à ce stade. Il s’agit d’un traitement symptomatique et non curatif. En attendant que l’on puisse remplacer la valve tricuspide en percutané, le dispositif est intéressant parce que ce sont des malades pour lesquels nous n’avons pas grand-chose », précise le Pr Teiger.

Pourquoi ce dispositif percutané plutôt qu’un autre ?

« Le dispositif TricValve n’a pas encore de marquage CE. L’étude pour l’obtenir est en cours. Nous avons donc obtenu une autorisation de l’ANSM à titre compassionnel parce qu’il n’y avait aucune alternative thérapeutique pour ce patient », explique le Pr Teiger à Medscape édition française.

D’autres systèmes de traitement de l’insuffisance tricuspide en percutané sont en cours d’expérimentation mais n’étaient pas disponibles pour le patient, comme le TriCinch®, un dispositif d'annuloplastie développé par 4TechCardio qui réduit la taille de l'anneau tricuspidien en appliquant une traction vers la veine cave inférieure, le Trialign® (Mitralign Inc) qui permet de réaliser une plastie tricuspide par voie jugulaire, le Cardioband® ((Valtech Cardio), qui consiste à faire une annuloplastie de type chirurgical mais en percutané au niveau de la tricuspide ou encore le TriClip® (Abbott vascular). « Chez ce patient nous ne pouvions pas faire de TriClip parce que le ventricule droit était très dilaté. Il n’y avait pas de coaptation des valvules de la valve tricuspide. Il n’était donc pas possible de clipper le bout des valvules », explique le Pr Teiger.

Quelles sont les limites de la technique ?

Comme pour tout dispositif, il possède plusieurs limites. Des limites liées au coût, qui serait potentiellement celui de deux TAVI car il y a deux prothèses, mais aussi liées aux contraintes anatomiques et techniques.

« Sur le plan anatomique, la principale est le diamètre des veines caves. Il ne doit pas être supérieur à 35 mm car au-delà, les prothèses sont trop petites. En outre, il peut y avoir des problèmes d’angulation des veines caves dans la zone où elles se jettent dans l’oreillette. Enfin, au niveau des veines sus-hépatiques qui se jettent dans la veine cave inférieure, il faut avoir un espace suffisant pour ne pas risquer de boucher les veines sus-hépatiques lors de l’implantation de la prothèse dans la veine cave inférieure. Enfin, si la fonction du ventricule droit est vraiment très dégradée, comme en chirurgie, le ventricule droit ne supportera pas l’augmentation de résistance après implantation des valves », indique le Pr Teiger.

Le cardiologue ajoute que la présence de matériel dans les veines caves pourrait aussi être associée à un risque d’équivalent d’endocardite sur prothèse et de thrombus.  

« L’anticoagulation se discute pour ces malades. Le patient qui a bénéficié de la procédure à l’hôpital Henri-Mondor était déjà anticoagulé parce qu’il était aussi en arythmie mais d’une manière générale, il semble intéressant d’anticoaguler », précise le Pr Teiger.

En dépit de ses limites et des indications très ciblées de la technique, l’équipe espère pouvoir réaliser une nouvelle implantation de Tricvalve prochainement.

« Nous avons un autre patient pour lequel nous avons demandé une autorisation auprès de l’ANSM. Nous réaliserons la procédure en septembre ou octobre si nous avons son feu vert », conclut le Pr Teiger.

 

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