Médecine interne : cinq conduites médicales à proscrire

Marine Cygler

Auteurs et déclarations

5 août 2019

Paris, France – Le programme américain « Choosing Wisely » (« choisir avec soin ») qui a démarré en 2012 outre-Atlantique a été transposé dans de nombreux pays, y compris plus récemment en France sous l'impulsion de la Fédération Hospitalière de France (FHF). Il s'agit de traquer les habitudes de prescriptions médicamenteuses et de demandes d'examens radiologiques et biologiques qui ne sont pas pertinentes. Autrement dit, des conduites médicales qui mènent à des actes inutiles pour le patient, voire dangereux, et qui de plus alourdissent les dépenses de santé. Ainsi, à partir d'un sondage en ligne, plus de 400 internistes ont établi la liste des cinq conduites médicales très répandues à éviter. C'est le premier top-5 français, en attendant ceux d'autres spécialités. Les résultats viennent d'être publiés dans le Journal of General Internal Medicine[1].

« Less is more »

Quid des tests biologiques prescrits tous les deux jours alors qu'ils sont inutiles ? Et des transfusions et des cathéters posés par excès ? Et des médicaments laissés au long cours alors que l'état clinique du patient ne le justifie plus ? La communauté médicale s'interroge de plus en plus sur la surprescription et la surmédicalisation, qui engendrent des dépenses de santé inutiles et s'avèrent dangereuses pour les patients. Pour lister les procédures à remettre sérieusement en question, les professionnels sont interrogés à l'occasion de vastes études.

C'est aux Etats-Unis que le programme Choosing Wisely a été lancé dès 2012 par l’American Board of Internal Medicine (ABIM) et l’association de consommateurs américaine Consumer Reports permettant à de nombreuses spécialités médicales de publier leurs top-5.

Aujourd'hui, des sociétés savantes de différents pays reprennent le principe et la méthodologie des top-5 Choosing Wisely.

En France, la présente étude a été menée par la Société Nationale Française de Médecine interne (SNFMI) et l'Amicale des jeunes internistes (AJI), sous l'impulsion de la Fédération Hospitalière de France (FHF) qui a signé une charte d’engagement avec Choosing Wisely au printemps 2017.

« La première spécialité à s'être saisie du programme est en fait la médecine générale. Leurs résultats sont en cours d'analyse et je suis curieux de comparer nos résultats », indique le Dr Nathan Peiffer-Smadja (interniste, service des maladies infectieuses, hôpital Bichat), premier auteur.

 
Tout le monde a tendance à laisser les IPP dès qu'un patient a eu une prescription. Pourtant ceci n'est le plus souvent pertinent que pour des durées limitées  Dr Nathan Peiffer-Smadja
 

Une enquête en ligne

A partir de listes dressées aux Etats-Unis, au Canada, en Australie et en Angleterre, un groupe de travail comportant 9 membres de la SNFMI et 6 membres de l’Amicale des jeunes internistes (AJI) a sélectionné les pratiques transposables au contexte français et en a ajouté d’autres.

« Puis nous sommes arrivés à un total de 27 procédures à la fois fréquentes et problématiques car dangereuses et/ou inutiles. Chacune d'entre-elles devait être évaluée avec trois scores (fréquence, utilité, dangerosité) par les internistes qui ont répondu au sondage », explique Nathan Peiffer-Smadja. Pour aboutir au top-5, les scores ont été additionnés.

Au final, 430 internistes, 255 hommes et 175 femmes, âgés en moyenne de 35 ans ont répondu au questionnaire. L’ensemble des régions françaises et des statuts de la profession ainsi que l’ensemble des structures de soins étaient représentés. Cela dit une majorité de participants (77 %) travaillent en CHU. Les auteurs expliquent que la jeunesse des répondants reflète à la fois la méthode - un questionnaire par Internet - et une préoccupation concernant la surmédicalisation chez les jeunes générations de médecins.

Le premier top-5 français

L'enquête a permis de dresser le top-5 français en médecine interne. « Notre top-5 de médecine interne française est très orienté médecine générale et globale », explique le Dr Peiffer-Smadja qui considère que tous les médecins retrouveront des procédures connues à remettre en question.

Voici la liste dressée par les internistes qui ont participé :

  1. Il ne faut pas prescrire d'inhibiteurs de la pompe à protons au long cours sans réévaluation régulière de l’indication
    « Tout le monde a tendance à laisser les IPP dès qu'un patient a eu une prescription. Pourtant ceci n'est le plus souvent pertinent que pour des durées limitées. C'est donc aussi un énorme problème financier. Quant aux risques, ils existent avec la survenue possible de complications rénales et hépatiques. Les IPP augmentent aussi le risque de pneumopathie et d'infection à Clostrodium difficile », commente Nathan Peiffer-Smadja.

  2. Il ne faut pas prescrire des médicaments à visée préventive (cholestérol, HTA) chez des personnes âgées démentes
    A savoir que dans cette situation, les bénéfices sont inférieurs aux risques.

  3. Il ne faut pas prescrire en première intention un hypnotique pour le traitement de l’insomnie
    Le Dr Peiffer-Smadja rappelle, notamment, que lors des gardes de nuit, les médecins sont souvent appelés pour prescrire un hypnotique aux patients qui ne dorment pas. « C'est une réponse simple à cette demande. Or, nous devrions convaincre les infirmières et les patients que ce n'est pas la solution, que la difficulté à trouver le sommeil est normale quand on est à l'hôpital. » ajoute-t-il.

  4. Il ne faut pas anticoaguler plus de trois mois une première thrombose veineuse profonde proximale des membres inférieurs lorsqu’un facteur favorisant a été identifié et maîtrisé

  5. Il ne faut pas prescrire une sérologie de borréliose de Lyme en l’absence d’une histoire et/ou de signes cliniques évocateurs
    D'après le Dr Peiffer-Smadja, cet item reflète une problématique croissante et controversée liée à une angoisse des patients.

 

Commenter

3090D553-9492-4563-8681-AD288FA52ACE
Les commentaires peuvent être sujets à modération. Veuillez consulter les Conditions d'utilisation du forum.

Traitement....