POINT DE VUE

VIH : que dit le rapport de la Cour des comptes ?

Pr Gilles Pialoux

Auteurs et déclarations

31 juillet 2019

TRANSCRIPTION

Bonjour. Gilles Pialloux — je suis infectiologue à l’hôpital Tenon et professeur à l’université Paris-Sorbonne. Je suis ravi de vous retrouver sur ce blog. Aujourd’hui, je ne vais pas vous parler d’une publication scientifique, mais d’un rapport, et pas des moindres, puisqu’il s’agit d’un rapport de la Cour des comptes qui revient sur les politiques de prise en charge du VIH et de prévention.

Nous attendions ce rapport avec impatience. Il s’agit du premier rapport depuis 10 ans, depuis 2009, et la vénérable institution s’est attachée à cerner quelles étaient les évolutions de la gouvernance dans la lutte contre le sida en France depuis 10 ans.

Un constat sévère

Il faut dire que leur constat est assez sévère avec l’insuffisance de gouvernance, précisément, dans la gestion tant de la prévention que de la prise en charge des malades.

Sur le plan de la méthode, c’est une méthode classique d’audition qui a duré plus longtemps que prévu à la demande de la commission des affaires sociales du Sénat, qui émet un rapport parallèlement, incluant celui de la Cour des comptes. Le champ a été restreint sur le plan géographique à certaines régions parmi les plus touchées, notamment PACA, la Guyane, l’Île-de-France, la Guadeloupe, et aussi une région de moyenne prévalence pour le VIH qui est celle des Hauts-de- France.

C’est une mécanique classique d’audition des auteurs, des différentes associations de lutte contre le sida et aussi des différentes associations de lutte contre le sida et aussi des différentes institutions comme la DGS, le Conseil national du sida, le Comité économique des produits de santé, etc.

Quelles recommandations ?

Il en ressort que les recommandations sont assez fades, pour la plupart, notamment sur la prévention où on attendait beaucoup la Cour des comptes. En tout cas, elles sont prudentes. On dénombre 10 recommandations parmi lesquelles on peut citer la proposition d’élargir le champ de compétence du Conseil national du sida à la santé sexuelle, ce qui était attendu, compte tenu qu’il n’y a plus de plan de lutte contre le sida, mais uniquement un plan de santé sexuelle, actuellement.

La Cour des comptes demande aussi la gestion par la HAS du groupe d’experts qui émet les recommandations en matière de prise en charge du VIH – pas sûr qu’on y gagne en souplesse et rapidité de procédure – probablement que ce sera discuté au niveau ministériel.

Il y a actuellement une inquiétude pour les structures chargées au niveau régional de la coordination de la lutte contre le VIH, les COREVIH et dans sa recommandation numéro cinq, la Cour des comptes émet un soutien aux COREVIH et essaye d’élargir leur champ d’action.

Autre sujet actuellement très discuté, qui est l’objet d’une recommandation, c’est à la fois de favoriser la primo-prescription des antirétroviraux par les médecins de ville, en tout cas, restreinte au traitement post-exposition et à la prophylaxie préexposition, la PrEP – on n’en est pas encore au suivi des patients et à la primo-prescription de traitement, qui est recommandée avec une donnée économique pour favoriser la dispensation par les médecins de ville et d’hôpital des génériques.

La Cour des comptes enfonce le clou de l’insuffisance de dépistage en France suite aux chiffres de Santé publique France du milieu de l’année 2019 portant sur 2017. On sait peu de choses d’une mesure qui est expérimentée depuis le 1er juillet dernier à l’initiative des villes sans sida de Paris et des Alpes-Maritimes, à savoir la diffusion en vente libre des autotests dans les officines et surtout le remboursement par l’Assurance Maladie des sérologies sans besoin de prescription médicale.

Du côté des dépenses

Il n’y a pas de rapport de la Cour des comptes sans discussion économique – c’est un gros chapitre copieux : la lutte contre le VIH et le sida représentait 1,4 milliard d’euros en 2016, soit 1 % des dépenses totales de l’assurance-maladie, mais près d’un quart des dépenses affectées aux maladies inflammatoires ou rares. Alors, les enjeux tarifaires sont aussi un enjeu majeur – on notera du point de vue hospitalier que le rapport soutient la recommandation du groupe d’experts d’effectuer un bilan annuel chaque année dans les hôpitaux de jour destinés pour les personnes vivant avec le VIH.

Un pilotage national insuffisant

Un point sur la gouvernance, qui est très critique : la Cour des comptes dénonçant, je cite, « un pilotage national insuffisamment assuré par le ministère et des missions imprécises pour la DGS, malgré un budget stable depuis 2011. » À noter que si la Cour des comptes insiste sur le rôle pilote des ARS, elle souligne néanmoins le décalage entre les objectifs nationaux de lutte contre le sida et les plans élaborés par les agences régionales de santé. Alors, on ne sait pas du tout s’il sera possible d’étendre, comme la Cour des comptes le souhaite, le champ d’action à la fois du Conseil national du sida est à la fois des COREVIH sur les données non infectieuses de la santé sexuelle – l’IVG, la contraception, les violences imposées aux femmes, notamment, la dimension positive de la sexualité, c’est une question qui n’est pas soulevée dans ce rapport.

La prévention : parent pauvre

Le chapitre sur la prévention est assez pauvre, notamment le chapitre sur la PrEP, qui est la prophylaxie préexposition qui, effectivement, rappelle que la France a été pionnière dans le domaine de la PrEP avec le premier pays qui a permis le remboursement de la PrEP par l’Assurance Maladie. La Cour des comptes dit que peut-être, il faut réfléchir à l’évolution des modalités de remboursement de la PrEP – on ne comprend pas très bien cette assertion, dans la mesure où la PrEP est prise en charge à 100 %. Est-ce que c’est une proposition de dégradation du remboursement ? Ceci n’est pas précisé.

Concernant les CeGIDD, qui sont les centres d’information et de dépistage ex anonyme et gratuit, ex CDAG, logiquement, la Cour des comptes pointe le fait que dans sa campagne d’habilitation des CeGIDD, qui date de 2015, ça a été reconduit à l’identique, sans contrôle d’efficience et propose qu’une réorganisation se fasse et, notamment, que les CeGIDD les moins efficaces, les moins efficients, soient fermés et que les fonds soient transférés sur ceux qui sont les plus actifs.

Concernant le dépistage, là aussi il manque, en France, une augmentation de la puissance du dépistage. On sait que les CeGIDD, par exemple, ne représentent que 6 % du dépistage en France alors que les médecins généralistes dépistent au-delà de 60 %. Le Sénat se montre plus pragmatique, avec des propositions très pratiques, par exemple la vente libre des autotests en officine, la mise à disposition gratuite dans les centres habilités, etc., l’autorisation de réaliser des TROD, donc des tests rapides d’orientation dans les pharmacies d’officine qui disposent d’un espace de confidentialité et de créer un passe santé sexuelle pour les populations les plus vulnérables et les plus exposées aux infections sexuellement transmissibles.

Ces trois recommandations assez concrètes figurent dans le rapport du Sénat, mais pas dans le rapport de la Cour des comptes.

Enfin, le suivi en ville doit être en rapport avec les différentes recommandations d’experts et on finira, peut-être, par une certaine naïveté dans ces recommandations qui se sont voulues modérées, puisque le rapport de la Cour des comptes espère que les économies faites au niveau du médicament pourront profiter, notamment, à la prévention et au dépistage, ce qui est effectivement, probablement, un vœu pieux. Merci.

 

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