Les 2 composantes systolique et diastolique de la PA influencent indépendamment le risque cardiovasculaire

Dr Jean-Claude Lemaire

29 juillet 2019

Redwood City (CA), Etats-Unis – Dans le contexte agité de la définition des seuils optimaux d’hypertension artérielle pour la population, une vaste étude portant sur plus de 36 millions de mesures de pression artérielle issues de plus d’un million de personnes démontre que les 2 composantes, systolique et diastolique, de la pression artérielle influencent indépendamment le risque cardio et cérébro-vasculaire. Ces résultats publiés dans The New England Journal of Medicine vont à contre-courant de l'opinion selon laquelle une élévation de la systolique serait plus dommageable qu'une élévation de la diastolique [1].

« La question de savoir si la pression artérielle systolique, la pression artérielle diastolique, ou les deux contribuent au risque cardiovasculaire est objet de controverse depuis longtemps », a déclaré le professeur Deepak L. Bhatt (Brigham and Women's Hospital, Boston) auteur principal de ce travail. « Cette analyse qui a utilisé une très grande quantité de données longitudinales démontre de manière convaincante que les deux valeurs tensionnelles sont importantes, et indique que chez les personnes en bonne santé, des valeurs de pression artérielle basses sont préférables. »

Une gigantesque base de données

L'analyse peut sans conteste se targuer d'être « de loin la plus importante du genre » puisqu'elle repose sur près de 37 millions de lectures de pression artérielle effectuées lors de consultations externes sur une période de 10 ans (entre 2007 et 2016) sur plus de 1,3 million de membres adultes de Kaiser Permanente (un système d'assurance privée américaine sans but lucratif assurant une gestion intégrée des soins) en Californie du Nord ayant eu au moins une mesure tensionnelle entre janvier 2007 et décembre 2008 et au moins deux autres au cours des 8 ans d'observation (janvier 2009 à décembre 2016). La médiane du nombre de mesures était de 22 avec un éventail interquartiles de 13 à 36.
Des décennies de recherche ont suggéré que l'élévation de la pression artérielle systolique était plus risquée en termes d'événements cardio et cérébro-vasculaires et de ce fait, les directives et les outils d’estimation du risque se concentrent sur la valeur de la systolique, certains experts allant même jusqu'à prétendre que la valeur de la diastolique pouvait être raisonnablement ignorée.

Le poids de l’hypertension

Après avoir ajusté les données sur le maximum de facteurs de confusion possibles, en particulier les caractéristiques démographiques et comorbidités associées, les investigateurs ont constaté que l'impact de la pression systolique était certes plus important que celui de la diastolique, mais que chacune des deux pressions  influençaient fortement et de façon indépendante le risque d'infarctus et d'AVC ischémique et hémorragique (critère principal composite), quelles que soient les valeurs retenues pour définir l'hypertension (140/90 mm Hg aboutissant à 18,9% de sujets hypertendus ou 130/80 mm Hg aboutissant à 43,5% de sujets hypertendus).

Pour déterminer le « poids » moyen que constitue une pression supérieure aux seuils définissant l'hypertension (≥140/90 mm Hg ou ≥130/80 mm Hg), les valeurs égales ou inférieures au seuil sélectionnés ont été considérées comme égales à zéro et les valeurs dépassant ce seuil ont été exprimées en mmHg.

De ce fait, le « poids » de l'hypertension a été transformé en variable continue avec une valeur nulle pour une pression artérielle normale ou basse, et les valeurs supérieures à zéro ont été standardisées en scores z (± écart-type par rapport à la moyenne).

Un risque qui augmente progressivement et linéairement

Au cours de la période d'intérêt, 44286 événements du critère principal ont été répertoriés, dont 24 681 infarctus du myocarde, 16 271 AVC ischémiques et 3 334 AVC hémorragiques.

Les résultats indiquent que pour chacune des deux définitions d'hypertension, la valeur continue correspondant au « poids » ou à la « charge » d'hypertension systolique et la valeur équivalente d'hypertension diastolique sont corrélées de façon significative et indépendante avec le risque de survenue du critère principal composite.

Pour les valeurs seuils de 140/90 mm Hg, chaque augmentation d'une unité du score Z s'assortit d'une probabilité de survenue d'un des éléments du critère principal augmentée de 18% pour l'hypertension systolique (p<0,001) et de 6% pour l'hypertension diastolique (p<0,001).

Des résultats similaires ont été observés pour les valeurs seuils de 130/80 mm Hg, probabilité de survenue d'un des éléments du critère principal augmentée de 18% pour l'hypertension systolique (p<0,001) et de 8% pour l'hypertension diastolique (p<0,001) pour chaque augmentation d'une unité du score Z.

L'impact de la diastolique

L'association de la diastolique avec le critère principal apparaît très clairement lorsque l'analyse se concentre sur les sujets avec charge diastolique élevée mais sans charge systolique (≥90 mm Hg mais <140 mm Hg / ≥80 mm Hg mais <130 mm Hg). Pour chaque augmentation d'une unité du score Z, la probabilité de survenue d'un des éléments du critère principal est majorée de 66% (p<0,001) et de 52% (p=0,03) pour un seuil d'hypertension de 140/90 et de 130/80 mm Hg, respectivement.

Dans un communiqué de presse le Dr Alexander C Flint de la division recherche de Kaiser Permanente et premier auteur de ce travail déclare que « quelle que soit la façon dont vous envisagez les données, les pression systolique et diastolique sont toutes le deux importantes » et il souligne que la démonstration d'un impact similaire  de l'hypertension systolique et diastolique sur le risque d'infarctus ou d'AVC pour le seuil de 130/80 mm Hg vient en appui des modifications apportées récemment aux directives de l'ACC et de l'AHA, qui préconisent un renforcement du contrôle de la pression artérielle chez les patients hypertendus à haut risque.

Ces résultats vont par ailleurs dans le même sens que les conclusions de l'essai d'intervention SPRINT qui avait montré une réduction de 27% de la mortalité générale avec une cible tensionnelle de pression artérielle systolique fixée à 120 mm Hg.

 

 

L’étude a été financée par le Kaiser Permanente Northern California Community Benefit Program.

 

 

 

 

 

 

Commenter

3090D553-9492-4563-8681-AD288FA52ACE
Les commentaires peuvent être sujets à modération. Veuillez consulter les Conditions d'utilisation du forum.

Traitement....