DAPT : quelle durée à l'ère des stents à élution ?

Japon – Quelle est la durée optimale qu'une bithérapie antiplaquettaire (DAPT) après angioplastie avec pose d’un stent à élution ? Une étude japonaise publiée dans le JAMA montre qu’un mois par aspirine et clopidogrel, suivie d'une monothérapie par clopidogrel de 11 mois est non-inférieure – et s'avère même supérieure – à la classique DAPT de 12 mois chez des patients ayant subi une intervention coronaire percutanée (PCI) pour pose d'un stent à élution de cobalt-chrome (CoCr-EES)^[1]. Ces résultats devront néanmoins être confirmés avant d’envisager un changement de pratiques.

Peut-on raccourcir la durée de la DAPT ?

Les recommandations américaines et européennes préconisent au moins 12 mois en cas de syndrome coronaire aigu et 6 mois pour une pathologie artérielle stable sans risque élevé de saignement. De récentes méta-analyses et études récentes montrent néanmoins qu’il serait possible de réduire la durée du DAPT, avec moins de saignement et sans augmenter le risque de thrombose. La question se pose d’autant plus que les stents de nouvelle génération ont considérablement réduit le risque de thrombose. « Au vu du très faible taux de thrombose intra-stent documenté après implantation de stents à élution de nouvelle génération, l'hypothèse était que raccourcir la durée de la DAPT serait possible et qu'elle ne s'accompagnerait pas d'une augmentation disproportionnée des événements cardiovasculaires par rapport à la réduction des événements hémorragiques ». Cette constatation émanant des investigateurs est à l'origine de l’essai STOPDAPT-2 (Short and Optimal Duration of Dual AntiPlatelet Therapy-2) dont les premiers résultats ont été révélés lors de l'ACC 2019 et viennent d'être détaillés dans le JAMA.

3 045 sujets avec pose réussie d'un CoCr-EES

STOPCAPT-2 est un essai randomisé contrôlé multicentrique japonais (90 centres) mené en ouvert, avec une évaluation indépendante et en aveugle de l'ensemble des événements d'intérêt (design PROBE, prospective randomised open blinded-evaluation), qui a concerné 3 045 sujets avec pose réussie d'un CoCr-EES (pas de pose simultanée d'autres types de stents à élution) et n'ayant pas engendrée de complications hospitalières majeures.

Ces patients avaient été alloués soit à un bras un mois de DAPT (administration de J30 à J59 post-PCI) suivi d'une monothérapie par clopidogrel pour aller jusqu'à un an de traitement (DAPT-1, n=1523), soit à un bras 12 mois de DAPT par aspirine et clopidogrel (DAPT-12, n=1522).
Le critère d'évaluation principal était un composite évaluant le bénéfice clinique net à 12 mois en regroupant les événements cardiovasculaires (CV) et hémorragies (décès CV, infarctus du myocarde, AVC ischémique ou hémorragique, thrombose définitive du stent et saignements majeurs ou mineurs). Les critères d'évaluation secondaires regroupaient d'une part les événements cardiovasculaires précités et d'autre part les hémorragies.

Bénéfice clinique net

Un des événements du critère d'évaluation principal a été observé chez 35 patients (2,36%) du bras DAPT-1 versus chez 55 patients (3,70%) du bras DAPT-12 (∆ absolu -1,34% ; HR : 0,64 ; IC 95% : 0,42-0,98 ; p <0,001 pour la non-infériorité et p=0,04 pour la supériorité), indiquant un bénéfice clinique net en faveur du bras DAPT-1

Ce résultat est essentiellement à mettre sur le compte de la réduction des hémorragies, comme le montre la différence de résultats entre les deux critères secondaires. En effet, pour le critère secondaire CV, le bras DAPT-1 répondait également aux critères de non-infériorité par rapport au bras DAPT-12 (1,96% versus 2,51% ; ∆ absolu -0,55% ; HR 0,79 ; IC 95% 0,49-1,29 ; p=0,005 pour la non-infériorité) mais ne parvenait pas à la supériorité (p=0,34).
En revanche pour le critère secondaire hémorragies, le bras DAPT-1 l'emportait sur le bras DAPT-12 (0,41% versus 1,54% ; ∆ absolu -1,13% ; HR, 0,26 ; IC 95% 0,11-0,64 ; p=0,004).

Plusieurs bémols

Ce résultat pourrait laisser supposer qu'il y a là matière à changer les pratiques, mais cette étude présente diverses limites qui doivent très sérieusement tempérer l’enthousiasme.

Ici, la population étudiée est japonaise et que les résultats ne sont pas forcément extrapolables à d'autres populations, tout particulièrement en raison des différences génétiques de métabolisation du clopidogrel. De plus, l'étude ayant été menée majoritairement chez des coronariens stables (environ 60% des cas) ayant reçu exclusivement un type bien particulier de stent, il n'est pas non plus évident que ces résultats sont généralisables à tous les patients et à tous les stents.

Une autre limite importante de l'étude est la survenue d'un nombre d'événements du critère principal moins élevé que celui attendu, ce qui a réduit la puissance statistique de l'étude et a pu impacter le risque de thrombose de stent dans le cadre d'une DAPT de très courte durée, ce d'autant que la majorité des patients avait un risque ischémique moyen ou faible.

Enfin il faut encore ajouter que le composite choisi comme critère principal d'évaluation, ne fait pas consensus en termes d'appréciation du bénéfice clinique.

Une piste à confirmer

Sur base de ces constatations, il est logique de conclure qu'une DAPT de 1 mois suivie d'une monothérapie par clopidogrel constitue une option, mais cela ne doit en aucun cas être une incitation à la considérer comme l'approche à privilégier dans tous les cas.

Ce que reconnaissent bien volontiers les investigateurs qui écrivent : « Ces résultats suggèrent qu'une durée plus courte du DAPT pourrait présenter des avantages, mais compte tenu des limites de l'étude, des recherches supplémentaires sont nécessaires dans d'autres populations ».

De même, selon Khaled Ziada et David Moliterno, signataires de l'éditorial qui accompagne l’article : « il existe des preuves raisonnables qu'une DAPT plus courte est plus sûre chez les patients stables mais peut ne pas l'être autant chez les patients atteints d'un syndrome coronarien aigu, chez ceux présentant une anatomie coronaire complexe ou chez ceux ayant une faible réponse au clopidogrel ».

 

 

 

 

 

Actualités Medscape © 2019 

Citer cet article: DAPT : quelle durée à l'ère des stents à élution ? - Medscape - 24 juil 2019.