Trouble bipolaire: quelle est la prise en charge actuelle en France?

Dr Marine Delavest, Dr Benjamin Davido

Auteurs et déclarations

27 août 2019

Dépistage, facteurs de risques, thérapies médicamenteuse et comportementale, effets secondaires des traitements, nouvelles stratégies thérapeutiques et innovations : tour d’horizon de la prise en charge du trouble bipolaire avec le Dr Marine Delavest, psychiatre.

TRANSCRIPTION

Benjamin Davido — Bonjour je suis Benjamin Davido, médecin à l’hôpital Raymond Poincaré. J’ai la chance de recevoir Marine Delavest, qui est psychiatre, et qui va nous parler du trouble bipolaire.

Marine Delavest — Je suis praticien hospitalier à l’hôpital Fernand-Widal Lariboisière et je suis membre du Centre expert trouble bipolaire du réseau FondaMental.

Le trouble bipolaire est un trouble de l’humeur chronique avec des phases d’une durée variable, à la fois de dépression et d’excitation sur le plan psychique, sur le plan moteur, et entre les épisodes, en général, il y a des phases qu’on appelle d’euthymie, c’est-à-dire des périodes où le patient va bien.

Benjamin Davido — Comment s’effectue le dépistage par exemple pour un médecin qui n’est pas spécialiste ou psychiatre ? Quels sont les signes qui doivent alerter ? Et quelle est la prévalence de cette maladie ?

Marine Delavest — La prévalence, dans le monde entier, est à peu près autour de 2,4%, quel que soit le pays. En France, on est entre 1% et 2,5%. A priori, il y a probablement des sous-diagnostics.

Il y a deux types de troubles : [dans le type 1 ] si ce sont des épisodes d’excitation qu’on dit « maniaques », donc d’intensité assez forte, on est autour d’1 homme pour 1 femme et le trouble débute à l’âge jeune adulte, autour de 18 ans.

Benjamin Davido — C’est donc une maladie qui démarre à la fin de l’adolescence.

Marine Delavest — Exactement. Pour le trouble bipolaire de type 2, ce sont des phases de dépression et d’hypomanie, c’est-à-dire des excitations d’intensité plutôt moindre et légère — on a à peu près 2 femmes pour 1 homme et le début de la maladie se situe un peu plus tard, vers 25 ans.

Benjamin Davido — C’est ce qu’on appelait avant l’état maniaco-dépressif, n’est-ce pas ?

Marine Delavest — Oui. La psychose maniaco-dépressive, exactement.

Benjamin Davido — Donc ce sont des gens qui vont alterner des épisodes d’excitation et de dépression…

Marine Delavest — Exactement. Concernant le dépistage, il s’agit d’une question importante puisque le délai moyen de diagnostic, le retard de diagnostic, est entre 8 et 10 ans. Il y a plusieurs facteurs qui expliquent cela. Le premier est que souvent la maladie commence par des dépressions et tant qu’il n’y a pas la phase de manie ou d’hypomanie, on ne peut pas faire le diagnostic.

Benjamin Davido — On se trompe, en fait, les gens sont traités pour des dépressions isolées.

Marine Delavest — Ce n’est pas qu’on se trompe, c’est que le diagnostic n’est effectué que lorsqu’il y a manie ou hypomanie, donc tant que cette phase n’est pas apparue, on ne peut pas faire le diagnostic. Ensuite, il y a probablement aussi un défaut de formation de certains généralistes ou de certains psychiatres sur cette maladie, avec probablement des facteurs ou des signes qui vont orienter devant une dépression plus ou moins vers un trouble bipolaire.

Benjamin Davido — Quels sont les facteurs à la fois déclenchants et les facteurs liés à cette maladie et les complications éventuelles ?

Marine Delavest — C’est une maladie qui résulte d’une interaction entre des gènes et l’environnement. Ce n’est pas une maladie génétique, héréditaire, par contre on considère qu’il y a une multitude de gènes qui peuvent être impliqués et, notamment, on considère que le poids de la génétique est autour de 30 % à 50 %.

Sur une vulnérabilité génétique vont se greffer des facteurs environnementaux qui sont soit précoces, qui peuvent être liés pendant la grossesse ou dans la petite enfance, ou même à l’âge adulte. Dans les facteurs déclenchants, souvent l’entrée à l’âge adulte, c’est le moment où, finalement le jeune va rentrer à l’université ou dans la vie professionnelle, ce qui peuvent être des gros facteurs de stress, et souvent le moment de la découverte de toxiques de type cannabis ou autre, qui peuvent déclencher la maladie.

Concernant les complications de la maladie, il y en a plusieurs. D’abord, c’est une maladie qui a une répercussion énorme en termes de morbi-mortalité, puisqu’on considère que 80 % des patients vont rechuter à deux ans. Et à deux ans également, seulement 43 % vont atteindre la rémission fonctionnelle, c’est-à-dire la reprise de leurs études… du travail, vont avoir des bonnes relations amicales, affectives. Donc c’est vraiment une source de handicap.

Par ailleurs, il y a une grande mortalité prématurée. On considère que les patients qui ont un trouble bipolaire meurent à peu près 10 ans plus tôt que le reste de la population générale, une partie due au suicide…

Benjamin Davido — Donc plutôt le versant dépressif.

Marine Delavest — Oui, exactement, avec un risque suicidaire qui est autour de 15 % à 19 % dans le trouble bipolaire. On est à 15 à 30 fois supérieur à la population générale en risque de mortalité par suicide, et on est autour de 15 % à 60 % pour le risque de tentative de suicide au cours de la vie d’un sujet qui a un trouble bipolaire.

Benjamin Davido — Est-ce aggravé par les traitements ou il n’y a pas d’effet péjoratif du traitement ?

Marine Delavest — Non, les traitements ont clairement un effet protecteur sur le suicide. Donc le plus gros risque de décès par suicide dans le trouble bipolaire, ce sont les patients non traités.

Benjamin Davido — Ou qui vont être en rupture de traitement.

Marine Delavest — C’est cela. Ensuite, il y a d’autres choses associées, notamment les comorbidités somatiques et psychiatriques. Au niveau somatique, ce sont des décès prématurés, mais pas que par le suicide : il peut y avoir des accidents, mais aussi une plus grande fréquence de mortalité cardiovasculaire – il y a le diabète, le syndrome métabolique et le tabac, qui sont associés à une mortalité cardiovasculaire plus importante. Sur le plan psychiatrique, le trouble bipolaire est associé à d’autres troubles du type trouble anxieux, trouble de personnalité et également un abus de substances de type alcool ou autres toxiques.

Benjamin Davido — Concernant ces conduites à risque, le fait que dans les épisodes maniaques les patients pourraient ne pas avoir la notion du danger augmente-t-il le taux de mortalité ?

Marine Delavest —  Oui, bien sûr.

Benjamin Davido — Quels sont les gammes de traitement disponibles ? Comment sont-ils coordonnés ?

Marine Delavest — Le traitement de base est le thymorégulateur, c’est-à-dire un régulateur de l’humeur. Dans les régulateurs de l’humeur, il y a trois classes :

  1. le lithium, qui est clairement le chef de file, le plus ancien connu,

  2. les anticonvulsivants, donc les traitements utilisés dans l’épilepsie, qui ont montré une grande efficacité dans le trouble bipolaire… ce sont le Dépakote (divalproate de sodium) ou le Dépamide (valpromide) [N.D.E. interdits chez la femme enceinte], le Tégrétol (carbamazépine), le Trileptal (oxcarbazepine), le Lamictal (lamotrigine), ce genre de traitements.

  3. tous les antipsychotiques atypiques, notamment les neuroleptiques… de dernière génération (de type rispéridone )

Benjamin Davido — Globalement, ces différentes gammes de traitements vont-elles avoir des effets indésirables particuliers ? Est-ce que tu peux nous expliquer schématiquement les risques liés à ces traitements ?

Marine Delavest — Un des premiers risques liés aux psychotropes est la prise de poids et les complications métaboliques qui en découlent. Il y a quelques traitements qui font prendre moins de poids, mais globalement tous ces traitements peuvent faire prendre énormément de poids.

Benjamin Davido — Y compris le lithium ?

Marine Delavest — Y compris le lithium. Ensuite, il y a d’autres risques qui sont spécifiques à chacune des molécules, qui peuvent être liés aux traitements neuroleptiques… le lithium a des risques particuliers, les anticonvulsivants également.

Benjamin Davido — Tu peux nous donner un exemple ? Le lithium entraîne, je crois, des problèmes rénaux, n’est-ce pas ?

Marine Delavest — Cela peut donner des tremblements. Plus précocement, ce sont des tremblements, des diarrhées, des sensations de nausées et de vomissements et, surtout, au long terme, ce sont des risques qui peuvent être à la fois sur le rein, avec un risque d’insuffisance rénale à long terme qui est, finalement, de 5 % seulement des patients traités et qui est détectable quand même très en amont. Il y a des risques sur la thyroïde, notamment des hypothyroïdies qui sont très fréquentes, et des risques cardiaques.

Benjamin Davido — Vous prévenez [ces risques] en dosant le lithium, c’est ça ?

Marine Delavest — En dosant le lithium et en effectuant une surveillance très régulière de ces appareils.

Benjamin Davido — Et pour les autres neuroleptiques plus classiques, plus récents, y-a-t’il moins de risques globalement ?

Marine Delavest — Ce sont des risques différents, il y a moins de risque de syndrome extrapyramidal, donc c’est un peu mieux toléré, par contre il peut y avoir des risques sur le poids, sur la thyroïde, sur le diabète, et donc des risques cardiaques qu’on surveille très régulièrement.

Benjamin Davido — D’accord, parce qu’à t’entendre il y a quand même des risques qui sont assez sérieux. Est-ce que cela joue ou pas dans l’arrêt des traitements ou est-ce plus la personnalité des malades qui fait que parfois ils vont arrêter les traitements ?

Marine Delavest — Je pense que les effets secondaires ont un rôle important sur l’arrêt des traitements. Ensuite, c’est surtout l’éducation du patient sur son trouble et de la nécessité d’avoir un traitement. Ce qui est sûr, c’est que le pronostic est bien meilleur sous traitement que sans traitement, c’est certain. Le premier risque de rechute est l’arrêt du traitement.

Benjamin Davido — C’est donc l’observance qui prime.

Marine Delavest — Oui.

Benjamin Davido — Est-ce qu’on a des pistes de nouvelles thérapies, de nouvelles classes [de médicaments] ?

Marine Delavest — Je voudrais préciser que les effets secondaires ne concernent absolument pas tous les traitements, donc tu m’as demandé un peu de les lister. Ils ne concernent vraiment pas tous les patients, donc le bénéfice est très supérieur au risque et quand il y a des effets indésirables on peut changer d’une classe à une autre. C’est un élément qu’on prend en compte.

La nouveauté n’est pas tant dans les innovations médicamenteuses que dans une prise en charge globale plus personnalisée du patient, puisqu’on sait que le traitement médicamenteux associé au traitement en psychothérapie est supérieur au traitement médicamenteux seul. Et il y a notamment des approches de type psychoéducation – donc l’éducation thérapeutique du malade et de sa famille pour détecter les symptômes précoces qui peuvent éviter une rechute, de la détection de prévention du syndrome métabolique qui est, quand même, pourvoyeur de conséquences non négligeables sur la santé physique des patients, des thérapies basées sur les rythmes sociaux, puisque le rythme veille-sommeil est quand même très important chez ces patients et, également, la thérapie de pleine conscience ou le mindfulness, qui sont des thérapeutiques très utilisées dans le trouble bipolaire.

Benjamin Davido — Qui effectuent ces thérapies comportementales, les psychiatres ou les psychologues ?

Marine Delavest — Des psychiatres, des psychologues, des gens formés à la thérapie de pleine conscience, ce qui permet d’éviter la rechute ou, en tous les cas, de la décaler dans le temps et qu’elle soit moindre.

Benjamin Davido — On parlait du trouble métabolique, donc d’autres organes au-delà du neuropsy… et on parle de plus en plus du microbiote, qui a un rôle sur tout l’organisme : est-ce qu’on en sait un peu plus ? Est-ce qu’il y a des pistes par rapport aux troubles bipolaires et au rôle du microbiote ?

Marine Delavest — Il y a beaucoup de recherche sur le microbiote et les troubles bipolaires, et d’ailleurs les troubles psychiatriques en général. Probablement que les maladies comme le trouble bipolaire sont quand même des maladies avec une base d’atteinte de l’immunité, de l’auto-immunité et, probablement, une inflammation chronique à très bas bruit et donc peut-être qu’une des pistes serait des traitements adjuvants par des prébiotiques, des probiotiques. Ils ne vont évidemment pas remplacer le traitement principal médicamenteux, qui est quand même le traitement de base, mais ils peuvent être une aide chez certains patients et la recherche se développe sur ce sujet.

Benjamin Davido — On parle de traitements, mais aussi, est-ce qu’il y a d’autres innovations sur d’autres axes dans la recherche pour cette maladie ?

Marine Delavest — Oui. Alors, notamment il y a le machine learning – en fait, c’est un pool de data qui vont être analysés par des ordinateurs, donc des données qui sont à la fois issues des recherches génétiques, cliniques bien entendu, biologiques et également de l’imagerie cérébrale et on va pooler toutes ces données pour essayer de répertorier des variables qui seraient prédictives soit de la rechute, soit de la réponse au traitement.

Ensuite, il y a d’autres recherches qui sont faites sur une médecine prédictive personnalisée. Par exemple, dans [notre] service, nous avons un protocole de recherche qui va démarrer et qui est sur la réponse prédictive au lithium pour savoir quels sont les patients qui ont plus de chances d’y répondre ou pas. Parce qu’en général, on attend à peu près deux ans pour savoir si vraiment cela a été efficace ou pas, donc ce serait un gain de temps pour les patients si on pouvait cibler d’emblée le traitement qui leur serait le plus adéquat.

Benjamin Davido — Ces traitements ont l’air un peu compliqués, le lithium n’est pas quelque chose qu’on prescrit lorsqu’on n’est pas psychiatre. Donc comment peut-on mieux articuler le suivi de ces malades ? Est-ce qu’un généraliste seul peut s’en occuper ou que faut-il faire en pratique lorsqu’on a une suspicion d’un trouble bipolaire, ou qu’on a justement du mal à traiter une dépression, des modifications de l’humeur ?

Marine Delavest — C’est bien de les adresser chez le psychiatre pour au moins une évaluation, confirmer ou infirmer le diagnostic, et souvent c’est le psychiatre qui va faire le suivi, et dans certains cas, le généraliste peut renouveler les traitements. Mais je pense que les patients doivent être référés à un psychiatre.

Benjamin Davido — D’accord. Et tous ces traitements se trouvent en ambulatoire, sans soucis ? Il n’y a pas besoin d’une prescription particulière ? On peut les trouver en ville sans aucun problème ?

Marine Delavest — Oui.

Benjamin Davido — C’est très clair. Tu m’as appris plein de choses. Je te remercie beaucoup et à bientôt.

Marine Delavest — Merci. À bientôt.

 

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